针刺“不寐四穴”为主治疗中风后失眠临床疗效评价

陈晓军,方针,陈利芳,杨丹红,李霞

(浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005)

中风后失眠症是中风患者常见的并发症之一,严重影响中风患者的神经功能和生活质量的恢复。因此,治疗中风后失眠具有积极的临床意义。近2年,我们采用“不寐四穴”为主治疗中风后失眠,并与常规针刺和药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的105例患者均来自我院针灸科及康复科的住院患者,采用区组随机法分为A组(“不寐四穴”组)、B组(常规针刺组)及C组(西药组),每组35例。A组中男18例,女17例;平均年龄(70±8)岁。B组中男21例,女 14例;平均年龄(69±7)岁。C组中男20例,女15例;平均年龄(70±8)岁。3组患者一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准[1]

睡眠潜伏期延长＞30 min;实际睡眠时间减少,每夜＜6.5 h;觉醒时间增多,每夜＞30 min。

1.3 纳入标准

①符合“脑梗死”/“脑出血”和“失眠”的西医诊断;②45岁≤年龄≤80岁;③1星期内未使用相关精神镇静药剂的患者;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作、混合性卒中、心脏或其他部位的栓子脱落形成的脑栓塞患者;②合并失语症、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者;③有较严重的并发症,如重度心衰、肾衰、癌症等;④脑干、小脑梗死/出血者。

1.5 脱落标准

①不配合相关治疗,依从性差,无法判断疗效者;②资料不全影响疗效或安全性判断者;③治疗过程中发生意外事件而提前终止治疗者;④因其他原因自行退出者(未满观察时间病情痊愈而自行停止治疗者,不作为脱落病例)。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

临床试验期间,为确保患者的健康和安全,如患者患有病例排除标准以外的基础疾病,则对与本病治疗无关的药物不作特殊的限制,但不得使用可能影响睡眠的精神类药物。所有患者针对中风基础疾病均行一般针刺治疗。

2.2 A组

2.2.1 临床选穴

主穴为申脉、照海(均双侧)、大椎、关元;肝郁化火型加期门、太冲、足窍阴,痰热内扰型加曲池、丰隆、内庭,阴虚火旺型加大陵、三阴交、太溪,心脾两虚型加血海、足三里、三阴交,心胆气虚型加丘墟、内关、足三里(所有配穴均双侧)。

2.2.2 针具选择

选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性无菌针灸针,规格为0.30 mm×40 mm。

2.2.3 针刺方法

患者先取仰卧位,针关元、照海,得气后均行捻转补法,留针20 min;再俯卧取穴,针大椎、申脉,得气后均行捻转泻法,留针20 min;配穴辨证取穴,按照“虚则补之,实则泻之”的原则进行相应的捻转补泻。

2.2.4 治疗频次

针刺治疗每日 1次,均在上午操作,每星期 5次,星期六、日休息,共治疗4星期。

2.3 B组

主穴取照海、申脉、神门、印堂、四神聪、安眠(参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸学》中“不寐”的针灸处方);配穴同A组,所有穴位均常规针刺,治疗频次亦同A组。

2.4 C组

口服艾司唑仑片(江苏恩华药业有限公司生产,批号为 H14021484),每次 2 mg,每晚 1次,于晚上 9:00睡前给药,连续治疗4星期。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

按《实用中医精神病学》[2]中失眠症的疗效标准拟定。

痊愈 治疗后睡眠时间恢复正常或睡眠时间在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛。

显效 睡眠明显好转,睡眠时间增加3 h以上。

有效 睡眠时间较治疗前有增加,但睡眠时间增加不足3 h。

无效 治疗后失眠无改善。

3.2 睡眠质量评价标准

匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的应用和日间功能障碍等7个成分共19个项目,每个成分按0分、1分、2分、3分计分,累积各成分得分为PSQI总分,总分范围0～21分。每位患者治疗前和治疗后各进行一次调查,计算总分。

3.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件,由专人进行数据的医学统计。计量资料采用均数±标准差表示,自身前后及组间比较用t检验;计数资料用百分率表示,采用卡方检验。使用意向性处理法(intention to treat,ITT)分析结果,即为了尽可能减少偏倚,两组观察期间脱落病例不予剔除,均按“无效”处理。

课题实施期间,A组1例因多次出现不能耐受的针刺疼痛而退出观察;B组1例因病情变化转科而终止观察;C组3例因出现较为明显的不良反应而提前终止观察。3组共5例均按“无效”处理。P＜0.05为差异有统计学意义的标准。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组患者总体疗效比较

由表1可知,A组愈显率与B组和C组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),但A组总有效率与B组和C组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组总体疗效比较 (n)

3.4.2 3组患者治疗前后PSQI评分比较

由表2可知,3组治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性;3组治疗后PSQI值均有明显下降(P＜0.01);组间比较,A组PSQI值下降较B组显著,但差异无统计学意义(P＞0.05);B组与C组相比,差异亦无统计学意义(P＞0.05);但A组与C组相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3组患者治疗前后PSQI评分比较 ( ±s,分)

表2 3组患者治疗前后PSQI评分比较 ( ±s,分)

注:组内与治疗前比较1)P＜0.01;与C组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗4星期后A组 35 17.69±1.35 8.83±6.561)2)B组 35 17.80±1.28 11.54±6.261)C组 35 17.89±1.13 12.77±5.961)

3.5 安全性评价

3.5.1 针刺不良反应

针刺过程中,A组1例多次出现不能耐受的针刺疼痛而退出观察;B组2例各出现一次针刺局部明显的血肿,但均未影响后续的临床观察;两组均未出现晕针、针刺局部感染等其他较为严重的针刺不良反应。

3.5.2 其他不良反应

临床观察中,C组有16例患者曾出现不同程度的白天精神萎靡、头脑昏沉等不适,其中有3例患者出现较为明显的上述不适;A组和B组仅有4例患者诉曾出现头脑昏沉等不适,经分析,与针刺治疗并无直接关系。

4 讨论

据研究报道,在普通人群中,失眠症的发病率已高达20%,并成为影响人们身心健康、生活质量和工作效率的第一问题[3]。而在中风患者中,失眠症发病率更高,20%～40%脑卒中患者发病后会出现日间睡眠过多或失眠等不同形式的睡眠障碍[4]。睡眠障碍大多于卒中后1星期内即出现,卒中后3～4个月患者普遍存在睡眠障碍,且卒中睡眠障碍常持续1个月至3年[5]。张晓玲等[6]调查发现,失眠除了引起精神心理失调,还可加重中风患者的躯体症状。另外,与非失眠患者相比,有失眠的中风患者有更严重的中风后神经功能缺损、中风后的认知功能损害、更慢的神经功能恢复和更差的日常生活能力。目前临床多采用中西药、针灸推拿[7-10]等综合方法治疗失眠。

“不寐四穴”是指大椎、关元及申脉、照海这四个腧穴。大椎穴为督脉的重要腧穴,位于后正中线上,第7颈椎棘突下凹陷中,《针灸甲乙经》称之为“三阳、督脉之会”,被视为“阳穴”之最佳代表穴,其可督一身之阳,能调动太阳、督脉之经气,上荣脑髓。关元穴为任脉的重要腧穴。《针灸甲乙经》记载关元穴是“足三阴经、任脉之会”,为临床上常用的保健要穴,乃是“阴穴”的最佳代表穴,其可任一身之阴,能调节任脉、足三阴之经气,濡养全身。申脉位于外踝直下方凹陷中,为八脉交会穴,通阳跷脉。照海位于内踝直下方凹陷中,为八脉交会穴,通阴跷脉。《灵枢·脉度》:“跷脉者……气并相还则为濡目,气不荣则目不合。”《灵枢·寒热病》:“阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”也就是说跷脉与人的睡眠关系密切,只有跷脉功能正常,人们才能保持“昼精夜瞑”。当阳跷脉气盛时,则表现为精神振作,目开不欲睡;阴跷脉气盛时,则表现为目合而入睡。因此,根据不寐的中医病机(阳不入阴),临床上同时取大椎、关元、申脉及照海组成“不寐四穴”,以期潜阳入阴,调和气血,不寐乃愈。

本研究结果显示,治疗4星期后,“不寐四穴”组的总有效率较常规针刺组和西药组并无明显提高,但愈显率(痊愈及显效率)较后两组有显著提高;“不寐四穴”组在降低PSQI值方面与常规针刺组相比并无明显优势,但仍要显著优于西药组。这表明“不寐四穴”组的总体疗效要优于常规针刺组和西药组。更重要的是,从安全性评价可以看出,“不寐四穴”组及常规针刺组,其不良反应的发生率要明显低于西药组,显示了良好的临床运用前景。

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