针药并用治疗急性期脑梗死临床观察

熊嘉玮,倪光夏

(南京中医药大学第二附属医院,南京 210017)

近年来,我们采用针药并用治疗急性期脑梗死患者 20例,并设立药物组进行疗效对比观察,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1 两组一般资料比较 (±s)

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 n 男 女 平均年龄(岁) 平均病程(h)针药组 20 7 13 64±13 19.30±3.61药物组 20 10 10 65±14 22.06±4.08

表2 两组患者合并症比较 (n)

40例患者来自2009年1月至2010年12月江苏省第二中医院针灸科病区,将患者按住院顺序先后编号,按奇、偶数分为针药组和药物组,每组20例。两组患者性别、年龄、病程、合并症方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1-2。

1.2 诊断标准

中医诊断标准根据 1994年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》[1]中中风病诊断标准。

西医诊断标准按照 1995年全国第四届脑血管疾病会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中的脑梗死诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合 1994年国家中医药管理局脑病急症协作组制定《中风病中医诊断疗效评定标准》[1]中中风病诊断标准。②符合1995年全国第四届脑血管疾病会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中脑梗死诊断标准,经CT或MRI证实。③以首次中风者为主,若为复中,则以往基本未留肢体运动功能障碍。④分期为急性期,即发病6 h至各项生命体征稳定48 h后。⑤能接受和坚持针刺和药物治疗,并配合本课题研究。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作。②病情不稳定者。③重度脑水肿者。④经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者。⑤因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤,引起脑栓塞者。⑥合并严重感染或有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病者。⑦严重精神症状、重度认知障碍、痴呆者。⑧参加其他药物研究治疗者。⑨中风病史并留有严重后遗症者。⑩患者及家属对治疗康复持极消极态度,不能配合者。

1.5 试验病例的终止

①针刺后出现不良反应不能耐受者(不统计疗效,计入不良反应病例)。②治疗过程中因伴发其他疾病不能或不愿继续治疗。③治疗过程中症状恶化者、不愿继续治疗者。④受试者在药物的使用、接受随诊等方面违背临床试验方案。

1.6 病例的脱落与处理

①经知情同意并筛选合格进入随机化试验的受试者,因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期,作为脱落病例。②当受试者脱落后,研究者应尽快与受试者联系,询问理由,记录最后一次治疗时间,完成所能完成的评估项目。因过敏或其他不良反应、治疗无效而退出试验病例,研究者应根据受试者的实际情况,采取相应的治疗措施。脱落病例均应妥善保存有关试验资料,既作留档,也是进行全面分析及统计所需。

2 治疗方法

2.1 针药组

2.1.1 针刺

体针以醒脑开窍[4]法,穴取内关、三阴交及水沟,辅以极泉、委中、尺泽。先刺双侧内关,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻转泻法,施手法1 min。继刺水沟,向鼻中隔斜刺 0.3～0.5寸,采用提插泻法,以流泪或眼湿润为度。再刺三阴交穴,沿胫骨内缘与皮肤呈 45°角斜刺,进针 0.5～1.0寸,采用提插补法,针感到足趾,下肢出现不自主的运动,以患肢抽动3次为度。极泉穴在原穴沿经下移2寸的心经上取穴,避开腋毛,术者用手固定患侧肘关节,使其外展,直刺进针0.5～0.8寸,用提插泻法,患者有手麻胀并抽动感觉,以患肢抽动 3次为度。尺泽穴取法应屈肘为内角120°,术者用手托住患肢腕关节,直刺进针0.5～0.8寸,用提插泻法,针感从肘关节传到手指或手动外旋,以手动3次为度。委中穴,仰卧抬起患肢取穴,医者用左手握住患肢踝关节,以医者肘部顶住患肢膝关节刺入穴位后,针尖向外15°,进针1.0～1.5寸,用提插泻法,以下肢抽动3次为度。每次留针30 min,间隔10 min捻转1次。

头针选用顶中线及偏瘫对侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线。常规消毒,选用0.30 mm×40～50 mm毫针,针与头皮呈 15°～20°夹角,将针快速刺入头皮下,当针到达帽状腱膜下层时,指下感到阻力减小,然后使针与头皮平行继续捻转进针,达到针刺该穴的应有深度后,快速捻转 0.5～1 min,频率 100次/min,留针30 min,留针期间行针2次。

每日针刺1次,每星期5次,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗2个疗程。

2.1.2 药物

依达拉奉30 mL加入100 mL生理盐水中,静脉滴注,每日2次;血塞通0.4 g加入5%葡萄糖溶液250 mL中,静脉滴注,每日1次。14 d为1个疗程。

2.2 药物组

仅以药物治疗,用药及疗程同针药组。

3 治疗效果

3.1 观察项目[3]

观察相关症状、体征;患者临床神经功能缺损程度评分;日常生活活动能力Barthel指数;临床疗效。

3.2 疗效标准

基本痊愈 神经功能缺损评分减少 91%～100%,症状及体征消失,基本能独立生活。病残程度0级。

显著进步 神经功能缺损评分减少 46%～90%,症状及体征好转,基本生活能自理。病残程度1～3级。

进步 神经功能缺损评分减少 18%～45%,症状及体征稍有好转,生活需要帮助。

未愈 神经功能缺损评分减少或增加在 18%以内,症状及体征无明显改变。

3.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件,计量资料用均数±标准差表示,两组服从正态分布的用t检验;不服从正态分布的用U检验。计数资料用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组神经功能缺损程度疗效比较

从表3可见,针药组愈显率、总有效率明显优于药物组(P＜0.01)。结果表明,针药并用治疗急性期脑梗死效果明显优于药物治疗。

表3 两组神经功能缺损程度疗效比较 [n(%)]

3.4.2 两组治疗前后神经功能缺损积分降低值比较

表4为治疗前后神经功能积分评价,从降低值看,针药组下降14.52分,较药物组高(P＜0.05)。提示针药组改善神经功能优于药物组。

表4 两组治疗前后神经功能积分降低值比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后神经功能积分降低值比较 (±s,分)

注:与药物组比较1)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 降低值针药组 20 26.57±2.31 11.13±2.08 14.52±5.641)药物组 20 26.53±2.37 14.26±2.24 10.84±6.06

3.4.3 两组治疗前后Barthel指数比较

从表5可见,两组患者治疗前Barthel指数组间比较,t=0.416,P＞0.05;两组患者治疗后 Barthel指数均有明显提高(P＜0.05);治疗后针药组Barthel指数明显高于药物组(P＜0.05)。结果提示,针药组在改善脑梗死患者日常生活能力方面优于药物组。

表5 两组治疗前后Barthel指数比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后Barthel指数比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与药物组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后针药组 20 42.55±14.16 78.89±13.251)2)药物组 20 42.03±15.78 64.05±15.561)

4 讨论

目前针药并用治疗脑梗死已逐步被患者接受[4-5]。进行针药结合研究的主要内容之一是针、药治疗方案的选择和优化问题。本研究采用的中医治疗为醒脑开窍针法[6]结合头针。醒脑开窍针法,其主要腧穴为水沟、内关、三阴交。在取穴方面,针对患者的脑血管病,其主穴多与血联系颇多。穴位组成多用阴经,重视调节全身血脉是其重要特点。从穴位局部解剖来看[7],水沟穴皮肤和皮下组织主要有三叉神经和面神经的分支分布,水沟穴通过激活三叉神经-脑血管系统以调整舒张微血管和改善脑血流;内关下有正中神经干通过;三阴交下有胫神经干通过,处在四肢的穴位又联系着大神经干,而无论是对水沟的痛觉刺激还是对内关和三阴交的刺激都是以神经为基础的。可以说穴位下神经及其分支是作为其手法量学标准的物质基础,其选穴也是得益于此种神经分布。从现代医学来看,头针所取的穴位正是大脑皮层的功能定位在头皮上的投影。头针通过直接刺激诸阳之会,具有活血化瘀,疏通经络,调动五脏六腑之精气,促进肢体功能恢复的作用。头针疗效的取得与很多因素有关,掌握最佳有效刺激量是提高疗效、防止不良反应的重要措施。

本研究遵循脑梗死治疗指南中推荐的,按证据级别的高低选择用药;其次选择药物成分单一或成分明确、疗效确切的中成药。选用的依达拉奉能有效地清除氧自由基,抑制梗死周围血流量的减少,可阻止脑水肿和脑梗死的进展,并缓解所伴随的神经症状,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、神经细胞、血管内皮细胞的氧化损害。选用的中成药血塞通具有活血祛瘀、通经活络作用。

本研究表明在脑梗死的急性期,针药并用治疗疗效优于单纯药物治疗。说明在脑梗死急性期针药并用治疗方法具有协同增效作用。针药并用的效应至少来自如下三个方面,一是药物作用,二是针刺作用,三是针刺疗法与药物疗法间的交互作用。各种治疗手段对于脑梗死后缺血性损伤机制的干预效果不同。临床使用广泛的神经保护剂往往是单靶点用药,它仅能对其中的某一个环节起效,而通过这样方法切断具有多重性的缺血级联反应是不可能的。而通过临床观察证实,针刺与药物的协同作用在该期起到更好的效果,针刺以刺激的方式,通过经络途径,激发和调动人体一切积极因素,实现疾病的良性转归,而药物是以物质的形式直接投入体内,以直接干预机体的内环境,实现直接物质补充或间接调节作用。本临床观察结果初步表明,针药并用治疗急性期脑梗死临床疗效显著,是有效的治疗方法。针药并用不是简单相加,而是互为补充,相互影响,针刺能增强药物的作用,药物可延长针刺的效应,针药作为一个整体治疗手段,其功能发挥由各组成部分相互联系、协调完成[8-9]。

本研究说明两组治疗对急性期脑梗死患者在神经功能恢复、日常生活自理能力方面都有不同程度的改善,但针药组在改善患者临床症状、日常生活自理能力方面都优于药物组。

[1] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(l):55.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[4] Wu YC, Chai L. Effect of combined acupuncture and Chinese herbal formula on the motor function and activities of daily living in post-stroke patients[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2011,9(5):315-318.

[5] Wu BQ, Zhu GQ, Wu YH,et al. Study on the treatment of acute cerebral infarction by Xuanzhong (GB 39) toward Sanyinjiao (SP 6)acupuncture as main therapy[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006,4(2):90-93.

[6] 石学敏.中风病与醒脑开窍针刺法[M].天津:天津科学技术出版社,1998:5.

[7] 严振国.常用穴位解剖基础[M].上海:上海中医药大学出版社,1990:18-106.

[8] 倪光夏,冉群芳.针药结合治疗脑梗死的规律性探讨[J].辽宁中医杂志,2008,35(12):1824-1825.

[9] 范刚启,陆艳,赵杨,等.针药结合治疗中风研究的系统分析[J].针刺研究,2007,32(2):139-141.