不同手术方式治疗胫腓骨骨折的疗效比较

刘 刚

四川省德阳市第二人民医院，四川德阳 618000

胫腓骨骨折的不仅发生率高，且并发症发生率也比较高，因此采取合适的手术方法对于疾病的恢复及预防并发症的发生具有重要意义[1]。 胫腓骨骨折多于直接暴力引起，如压砸，冲撞，打击致伤。 自锁髓内钉、单臂外固定支架、加压钢板等目前均是治疗胫腓骨骨折的常见的手术内固定方法。 我们对我院2008年1月～2010年6月手术治疗的100 例胫腓骨骨折的手术疗效及并发症情况进行总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为新鲜骨折，其中闭合性骨折60 例；开放性骨折40 例；受伤原因：车祸伤45 例、高处坠落伤28 例、压砸伤20例，其他7 例。 其中左侧42 例, 右侧40 例，双侧18 例。 根据入院随机数字表法将100 例患者随机分为：A 组（自锁髓内钉组）36 例，男20 例，女11 例，年龄21～78 岁，平均（59.3±5.3）岁，B 组（单臂外固定支架组）38 例，男21 例，女17 例，年龄20～76 岁，平均（57.8±2.1）岁，C 组（加压钢板组）26 例，男18 例，女8 例，年龄21～77 岁，平均（58.8±3.5）岁，详见表1，三组病例在性别、年龄、致伤原因等一般资料方面进行比较，经统计学分析，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 自锁髓内钉组 以骨折端为中心，前外侧弧形切口，显露骨折端，取髌腱内侧纵形切口，长约3～5 cm，极度屈膝，牵开髌韧带或纵形劈开髌韧带，在胫骨结节与胫骨髁间之间选取进针点，扩髓，根据健侧长度或结合患肢所摄X 线片，选取大小、长度合适的自锁髓内钉，复位后，将自锁髓内钉从进针点打入，锁钉，对骨不连者，取同侧髂骨或异体骨植入，关闭切口[2]。

1.2.2 单臂外固定支架组 闭合复位，C 臂透视下见骨折复位满意，在维持牵引情况下选择胫骨前内侧“安全通道”区域的骨折远端和近端分别切开2 处小切口，长约1 cm，切开皮肤、皮下后用套筒针钝性分离到骨，抽出套筒针内芯，电钻打孔，然后拧入固定螺钉，对于开放性伤口，钉道避开伤口，距离皮肤2 cm 左右安装单臂外固定支架。

1.2.3 加压钢板组 连硬外麻醉，采用小腿前外侧向外或向内弧形切口，显露骨折端，清除骨折断端软组织及凝血块，尽量少剥离骨膜，准确复位骨折断端，将加压钢板固定于骨折的前外侧、内侧或后内侧。

1.3 疗效评价标准[3]

按照Johner-Wruh 标准评分：优：骨折愈合、膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩＜5 mm、旋转＜5°，无感染、神经血管伤等并发症。 良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨成角畸形＜5°、短缩5～10 mm，旋转5～10°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症。可：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10～20°、短缩11～20 mm，旋转11～20°，无感染可伴轻度神经血管伤等并发症。 差： 为骨折愈合延迟或骨不连， 膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°，短缩超过20 mm，旋转超过20°，可并发感染及重度神经血管伤等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件处理，两组计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，率的比较采用χ2检验，以P < 0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者围术期手术观察指标比较

A 组患者手术时间长、术中出血量多、但骨痂出现时间早、骨折愈合及住院时间短，分别与其他两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 具体见表1。

2.2 各组患者疗效评价

各组患者总有效率分别为94.4%和71.1%、76.9%，A 组总有效率分别与其他两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 具体见表2。

2.3 各组并发症情况比较

A 组无一例发生再骨折，其术后并发症的发生率（5.6%）明显低于其他两组（13.2%、15.4%），A 组并发症的发生率与其他两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 具体见表3。

表1 各组患者围术期手术观察指标比较（±s）

表1 各组患者围术期手术观察指标比较（±s）

分组 手术时间（min）术中出血量(mL)骨痂出现时间（d）骨折愈合时间（d）住院时间（d）A 组（n ＝36）B 组（n ＝38）C 组（n ＝26）77.4±12.7 50.4±13.6 51.4±12.5 218.3±16.2 176.2±17.4 181.3±13.7 43.8±3.5 56.2±4.6 58.2±2.5 126.2±12.5 198.2±15.8 141.2±11.6 15.0±7.2 20.0±3.8 21.0±3.8

表2 各组疗效评价

表3 各组并发症情况比较（例）

3 讨论

胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。 10 岁以下儿童尤为多见。 其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。 胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6 的承重。 胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3 骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3 骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。 胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。

胫腓骨骨折的早期治疗有不同观点，大致三种，①所有骨折均早期作内固定；②所有骨折均用闭合方法治疗；③一般用闭合方法，如有特殊指征，也可早期作手术整复和内固定[4]。

胫骨干的的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。胫骨下1/3 位于皮下，甚至前内侧均处于皮下，且胫骨的血供亦较其他有丰富肌肉包围的骨骼为差，故延迟愈合，不愈合和感染是最常易发生的并发症，切开重定内固定是治疗胫骨干骨折的有效方法之一。 内锁髓钉打入不受到限制，可控制旋转外力。 可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，术后不需外固定。 膝、踝关节功能不受影响，骨折愈合期明显缩短。 对多段骨折以髓内钉固定，可防止成角畸形，亦取得较好效果，因此说交锁髓内钉内固定应作为首选的治疗措施[5]。 本组资料中，A 组患者骨痂出现时间早、骨折愈合及住院时间短明显短于其他两组（P<0.05）。 A 组总有效率明显高于B 组、C 组（P < 0.05）。 且A 组无一例发生再骨折，其术后并发症的发生率明显低于B 组、C 组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

而有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可带支架起床行走，因此近年来应用较多。 外固定支架具有独特的加压和牵开作用，可以减低外固定强度，病人早期即可行功能锻炼。 加压钢板固定牢固、可靠，一般不用外固定，但技术要求高，创伤大，“应力遮挡”易发生再骨折，且加压钢板较厚，容易压迫皮肤或增加筋膜室压力，一旦感染即成为异物。 钢板提供的弹性固定，保持了骨折复位稳定的同时，有利于骨痂生长，骨折二期愈合，避免了坚强内固定应力遮挡骨质疏松等不良反应，但强调早期不负重行走及功能活动，有利于关节功能的早期恢复，未发生骨折再移位或内固定断裂情况[6-7]。

综上所述，交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折疗效优于外固定支架、加压钢板治疗，并发症少，住院时间短，临床医生根据患者的具体情况应优先选择。

[1] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第2 版.北京：人民军医出版社，2004：731.

[2] 傅杰. 胫腓骨骨折90 例治疗体会[J].医学信息：上旬刊，2010，23(20)：3821-3822.

[3] 叶黔咏.单臂外固定支架治疗胫腓骨骨折25 例体会[J].中外医学研究，2010，8(20)：192-193.

[4] 孙月华，龚伟华.复杂胫腓骨骨折治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2008，11(14)：305-308.

[5] 李德厚,雷廷文,田松,等.胫腓骨骨折三种治疗方法的比较[J].中原医刊,2006, 33(7):35-36.

[6] 李青，高飞，陈启亮.加压钢板治疗胫腓骨骨折35 例体会[J]. 中外医学研究，2010，8(16)：168.

[7] 苏世彪.三种不同方法治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].中医临床研究，2010，2(14)：75-76.