舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗老年脑卒中后抑郁疗效及其对神经功能缺损影响的对照研究

那万秋 李建华 陈 科 夏青春 浙江省湖州市第三人民医院老年精神科 湖州 313000

脑卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是老 年人常见的精神疾病。由于脑卒中后抑郁的患者不能积极配合康复治疗和锻炼，从而影响神经功能的恢复，这不仅影响患者的生存质量，并且很大程度上阻碍了卒中患者神经功能和认知功能的康复，增加了卒中患者的病死率，给患者带来躯体上和精神上痛苦，增加了家庭和社会的负担[1-2]。舒肝解郁胶囊是国内第一个批准用于治疗抑郁症的复方中成药，为了观察舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗脑卒中后抑郁的临床疗效和对神经功能缺损的影响，我们进行了一项小样本对照研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2010年8月—2011年7月门诊及住院脑卒中后抑郁患者80例，按照随机数字表分为两组，研究组41例，男18例，女23例；平均年龄（71.12±5.51）岁；平均病程（6.83±4.08）个月。对照组39例，男17例，女22例；平均年龄（72.54±7.16）岁，平均病程（6.31±3.65）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组标准 ①采用“中国脑血管病防治指南”脑梗死诊断标准[3]；②符合《中国精神障碍分类和诊断标准》第3版（CCMD-3）抑郁症诊断标准，汉密尔顿抑郁量表（HAMD，17项版本）[4]评分≥17分；③意识清楚，无失语及理解、表达障碍和严重智能损害；④年龄≥65岁，性别不限；⑤患者的法定监护人签署对本研究的知情同意书；⑥未服用过抗抑郁药。

1.3 排除标准 ①严重躯体疾病，如心、肝、肾疾病，有癫痛、闭角型青光眼和前列腺肥大，有药物或酒精依赖史；②既往无精神疾病史；③对舒肝解郁胶囊与舍曲林过敏，或以往有类似药物过敏史；④严重自杀倾向或合并精神病性症状；⑤估计需要应用其他精神药物及电抽搐治疗者。

1.4 退出标准 ①治疗过程中出现严重并发症；②严重药物不良反应；③使用或者需要使用研究方案中禁止使用的药物；④患者的法定监护人撤回知情同意书；⑤研究者集体协商考虑患者的病情认为应该退出研究。

2 方 法

本研究为开放性的随机对照研究，研究方案经过本院医学伦理委员会批准，并获得其法定监护人的书面知情同意。

2.1 治疗方法 舒肝解郁胶囊（0.36g/粒），1次2粒，1天2次，早、晚餐后口服。舍曲林（商品名：左洛复，50mg/片）治疗初始剂量为1天50mg，1周内加至1天100mg，早晨顿服。研究组应用舒肝解郁胶囊和舍曲林联合治疗，对照组单用舍曲林治疗。对失眠患者给予小剂量苯二氮卓类药物口服对症处理。共观察8周。

2.2 观察指标 分别于治疗前和治疗第2、4、8周末采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[4]评定。以副反应量表（TESS）[4]评定不良反应。应用中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（CSS）[3]评定对神经功能缺损的影响。实验室检查包括血常规，肝、肾功能，心电图等。

2.3 统计学方法 全部资料由专门统计人员录入电脑，采用SPSS13.0软件包进行数据处理。数据分析采用F检验、独立样本t检验、秩和检验及 χ2检验。疗效比较用Ridit分析。所有统计分析取双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准 按HAMD减分率评定疗效，HAMD总分≤7分为痊愈，减分率≥50%为有效，减分率＜50%为无效。

3.2 疗效分析 至研究终点，研究组痊愈17例，有效17例，无效7例，有效率82.9%，痊愈率41.5%；对照组分别为10、14、15例，有效率61.5%，痊愈率25.6%。两组疗效经Ridit分析，R研=0.5625，R对=0.4343，差异有统计学意义（U=1.9845，P＜0.05）。

3.3 HAMD、HAMA评分比较 与治疗前比较，治疗第2、4、8周末，研究组和对照组的HAMD、HAMA评分较基线均有显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；同一时点，两组间比较，研究组评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.4 不良反应 至研究终点，研究组主要不良反应是恶心10例次、头痛5例次、焦虑3例次、肝功能异常1例次；对照组主要的不良反应是头痛7例次、恶心7例次、焦虑4例次、震颤、肝功能异常各2例次。两组TESS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

两组患者肝、肾功能、心电图、血常规、尿常规、体温、血压等项目变化均在正常范围，与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.5 两组神经功能缺损程度评分比较 与治疗前比较，两组CSS评分均从治疗第4周末开始有显著下降（P＜0.05）。组间比较，治疗第8周研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.6 脱 落 研究组中2例因失访脱落。对照组中1例因治疗第5周再次中风而退出。两组脱落率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后评分比较（±s） 分

表1 两组治疗前后评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

25.87±6.89 26.34±6.97 18.31±6.23**△21.67±7.89*HAMD研究组 41对照组 39 HAMA研究组 41对照组 39 TESS研究组 41对照组 39 CSS研究组 41对照组 39 13.41±3.79**△15.19±4.04**9.56±4.38**△11.98±4.94**23.54±2.19 24.41±2.02 18.12±3.99*△20.83±3.57 12.09±5.37*△14.64±5.99*8.37±5.13*△10.64±4.84*0 0 5.42±4.62 5.11±4.43 5.03±5.21 4.96±5.01 4.96±5.11 4.89±4.47 20.09±4.32 20.21±4.79 18.27±5.63 18.82±6.39 15.35±6.61*16.89±7.55*13.01±6.26*△15.58±5.06*

4 讨论

目前脑卒中后抑郁的发病机制尚不清楚。有学者认为是脑卒中后脑缺血、缺氧、脑水肿导致了脑实质损害，脑细胞代谢紊乱，脑组织功能失调，进而损害了纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路，影响了该回路5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的神经通路，相关神经递质含量下降而导致抑郁。也有学者认为，脑的低灌注与脑卒中后抑郁的严重程度有密切关系[5]。舒肝解郁胶囊由贯叶金丝桃和刺五加组成。贯叶金丝桃素是多种神经递质包括5-HT、NA、多巴胺（DA）等的非竞争性抑制剂，是舒肝解郁胶囊抗抑郁活性的主要药效成分，对神经系统有激活松弛的作用，能明显改善抑郁、焦虑情绪。贯叶金丝桃用于治疗精神性疾病已有几百年的历史，在德国，贯叶金丝桃提取物已被正式批准用于治疗抑郁症[6]。刺五加具有益气健脾、补肾安心的功效，能镇静、抗疲劳、促进细胞免疫和体液免疫，临床上用于治疗短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞及神经衰弱等[7]。舍曲林是较强的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），在治疗剂量内，该药不抑制自身代谢，剂量与浓度呈线性关系，口干、视物模糊、排尿困难、便秘等不良反应少，无全身严重中毒的危险，使用安全，对老年人更适用。

本研究发现舒肝解郁胶囊联合舍曲林短期（8周）治疗脑卒中后抑郁的有效率为81.9%，优于单用舍曲林组的61.5%（P＜0.05）。在治疗第2、4、8周末，联合治疗的患者的HAMD、HAMA评分较治疗前时均有显著性降低（P＜0.05），并且显著低于同时点单一应用舍曲林治疗的患者（P＜0.05），说明舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗脑卒中后抑郁、焦虑症状疗效更好，起效更快。

本研究结果显示，舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗与单用舍曲林治疗不良反应相当，说明联合治疗安全性好，不增加副作用。

Gainotti等[8]研究提示应用抗抑郁药治疗能改善PSD对于神经功能恢复的消极影响，特别是日常生活功能随着抑郁症状的缓解逐渐恢复。本研究结果显示，两组均能促进神经功能缺损的改善，联合治疗的患者更为明显（P＜0.05），可能与贯叶金丝桃对神经系统有激活松弛的作用及刺五加含有皂苷类、黄酮类化合物能促进细胞新陈代谢，抗氧化及清除自由基等作用有关[9]。

总之，本结果显示舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗老年患者脑卒中后抑郁疗效肯定，能促进神经功能缺损的修复，且优于单一使用舍曲林者，安全性好，患者服药耐受性好，可作为老年脑卒中后抑郁的首选治疗方案。

［1］Butters MA，Becker JT，Nebes RD，et a1.Changes in cognitive functioning following treatment of late-life depression［J］.Am JPsychiatry，2000，157（12）：1949-1954.

［2］段佩鑫，吴松鹰.卒中后抑郁发病机制的中西医研究进展［J］.中西医结合心脑血管杂志，2011，9（1）：104-106.

［3］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-383.

［4］张明园.精神科评定量表手册［M］.第12版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：121-126，133-136，197-202.

［5］刘红.卒中后抑郁的研究进展［J］.中华神经医学杂志，2004，3（3）：239.

［6］梁颖华，王冬梅，杨得坡，等.贯叶金丝桃素及其衍生物的合成与神经药理学研究进展［J］.中草药，2007，38（5）：789-791.

［7］国家药典委员会.中华人民共和国药典［M］.北京：化学工业出版社，2005：143-144.

［8］GainottiG，AntonucciG，Marra C，etal.Relation between depression after stoke，antidepre-ssiant therapy，and functional recovery［J］.J neurol neurosurg Psychiatry，2001，71（2）：258-261.

［9］谢新，狄留庆.刺五加叶化学成分和药理作用研究进展［J］.中国现代中药，2008，10（11）：6-9.