使用人工鼻联合持续气道湿化技术湿化液量探讨

陈立萍 宗永忠 李青荷 林娟 孙兰

（东南大学医学院附属盐城医院，江苏 盐城224001）

使用人工鼻联合持续气道湿化技术湿化液量探讨

陈立萍 宗永忠 李青荷 林娟 孙兰

（东南大学医学院附属盐城医院，江苏 盐城224001）

目的 探讨不同气道湿化量对使用人工鼻联合持续气道湿化技术机械通气患者的影响。方法 将我院重症医学科80例使用人工鼻联合持续气道湿化技术的机械通气患者随机分为两组，其中，观察组40例通过评估病人痰液情况随时调整湿化量，痰液黏稠度Ⅰ度以2～4 ml／h、Ⅱ度以4～6 ml／h、Ⅲ度以6～8 ml／h的速率泵入；对照组40例直接以2 ml／h的速率泵入湿化，对两组患者的湿化效果、气道黏膜出血、痰痂形成情况、刺激性咳嗽、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、导管更换频次、平均每例每天吸痰次数进行对比。结果 观察组湿化效果好，气道黏膜出血、痰痂形成情况、导管更换频次、平均每例每天吸痰次数减少，刺激性咳嗽、呼吸机相关性肺炎的发生率低，差异有显著意义（P＜0.05）。结论 机械通气患者采用人工鼻联合持续气道湿化技术，通过评估痰液黏稠度，及时调整湿化量，保证了人工气道的湿化效果，有利于预防并发症的发生，有效降低了医院感染的发生率。

机械通气 人工鼻 气道湿化 湿化量

机械通气患者使用人工鼻联合持续气道湿化，可以保持人工气道的病人呼吸道内恒定的温度和湿度，降低痰液黏稠度，避免痰痂形成，有利于保持呼吸道通畅，减少吸痰次数及时间，从而使气道黏膜损伤减少，细菌生长繁殖机会减少，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。临床上采用人工鼻联合持续气道湿化技术时，湿化液量很难掌握，滴速太慢，达不到湿化效果；滴速太快，对患者刺激性大，吸痰及咳嗽次数增加，影响通气效果，患者也难耐受。我科2011年6～12月对按病情需要机械通气并且可以使用人工鼻联合持续气道湿化技术的患者进行了湿化液量的研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6～12月在我科住院治疗，按病情需要行人工鼻联合持续气道湿化技术的机械通气患者，共80例。其中，男46例，女34例；慢性阻塞性肺气肿15例，肺部感染14例，脑出血13例，多发伤11例，药物中毒9例，多器官功能障碍综合征7例，成人呼吸窘迫综合症5例，化脓性腹膜炎2例，糖尿病高渗性昏迷1例，心包填塞1例，急性严重性脱髓鞘性多发性神经根炎1例，脑脓肿1例；年龄25～90岁，平均年龄（52.0±1.6）岁；呼吸机使用时间3～45（9.5±0.6）d。入选的机械通气患者年龄、性别、病情、呼吸机功能、使用时间及APACHEⅡ评分差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性，均可以使用人工鼻联合持续气道湿化技术。随机分为观察组和对照组，各40例。

1.2 方法

1.2.1 观察组 根据患者病情给予机械通气、纠正休克、抗感染、营养支持、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗，在积极处理原发病的基础上，连续监测患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，采取Q 2 h翻身、拍背等胸部物理治疗措施，及时清理气道分泌物，吸痰压力控制在10.7～16 k Pa，一般不超过24.5 k Pa。机械通气采用一次性呼吸回路（泰科医疗器械有限公司生产），接人工鼻（上海景年医疗器械有限公司生产）及呼吸回路延伸管（泰科医疗器械有限公司生产）连接人工气道。在此基础上，将湿化液（0.45%氯化钠）用输液泵（TOP－3300）持续泵入。湿化液量根据病人痰液黏稠度情况随时调整：Ⅰ度2～4 ml／h、Ⅱ度4～6 ml／h、Ⅲ度6～8 ml／h。

1.2.2 对照组 治疗、护理措施、湿化方式、湿化液、吸痰压力等同观察组，所有病人的湿化液量直接以2 ml／h泵入。

1.3 观察指标 评价两组患者湿化效果、气道黏膜出血（吸痰时发现血痰或痰中带血丝）、痰痂形成情况、刺激性咳嗽（气道湿化过程中平均每30 min以内发生连续性咳嗽或呛咳1次）、VAP的发生率及导管更换频次、平均每例每天吸痰次数。

1.4 评价依据

1.4.1 痰液情况评估［1］Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咯出，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，需用力才能咯出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咯出，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易用水冲净。

1.4.2 痰痂形成情况的评价指标［2］无痰痂，管壁四周干净无黏液，痰液稀薄，2～3 ml／h，容易吸出；痰痂堵管＜1／3管径，16号吸痰管插入受阻，但能通过，痰1～2 ml／h，较难吸出；痰痂堵管＞1／3管径，16号吸痰管插入困难，勉强通过或不能通过，需更换导管，痰液黏稠，＜1 ml／h，难以吸出［1］。

1.4.3 湿化效果评价［3］（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静；（2）湿化过度：痰液稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性紫绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变；（3）湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降等。

1.5 统计学方法 全部数据用SPSS 11.5统计软件进行处理，计数指标用χ2检验，计量指标用t检验，P＜0.05为差异有显著意义，P＜0.01为差异有极显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者气道湿化效果评价 （例）

表2 两组患者相关并发症发生情况、VAP发生率比较 （例）

表3 两组患者平均每例每天吸痰次数、导管更换时间比较

3 讨论

正常的上呼吸道对吸入的气体有湿化和过滤、加温作用，使吸入下呼吸道的气体经常保持在湿度饱和、37℃和基本无菌状态。呼吸机使用前多数先建立人工气道，人工气道建立后，人体上呼吸道加温和湿化功能丧失，可能造成：（1）黏膜纤毛运动受损；（2）黏液移动受限；（3）气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变，甚至坏死；（4）黏稠分泌物贮留，进而形成痰痂，严重者可发生气管梗阻；（5）细菌易浸润气管黏膜，导致肺部感染；（6）黏稠分泌物阻塞小气道，易发生肺不张［2］。由此可见，机械通气中充分的气道湿化是极其重要的。目前，临床上对使用呼吸机的患者采用人工鼻联合持续气道湿化技术，与主动湿化相比，人工鼻能将呼出气中的热和水气收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险，且避免了不断添加蒸馏水和频繁地更换消毒呼吸机管路等工作，从而大大减轻了护理工作量。但如果对持续滴入的湿化液量不进行合理控制，也会导致多种并发症发生。如持续滴入的湿化液量过多，常导致患者刺激性咳嗽增多，痰液量过大，使气道阻力增加，水滞留，增加心脏负担，还可使肺泡表面活性物质受损害，引起肺泡萎缩或肺顺应性下降；如湿化不足，又导致黏液栓形成，从而引起气道阻力增加、气道陷闭和低通气。

人工气道建立后，每天经呼吸道丢失水分约200 ml，为补充每日消耗量，维持支气管表皮细胞纤毛的功能，使支气管分泌物向上移动，每日湿化液量应达到200～240 ml［3］。对气道进行湿化的方法很多，如气管内间断滴注、输液管持续滴注、微量泵持续注入、雾化吸入，以及应用加热湿化器（heated humidification，HH）或湿热交换器（heat and moisture exchanger，HME）等，HME又称人工鼻［4］。国内研究证实，应用人工鼻可使气道内温度保持在29～32℃，相对湿度保持在80%～90%［5］，但人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化气体，并不额外提供热量和水分。因此，我们通过对患者的痰液性质先作出评估，再根据情况调整湿化量，可有效避免湿化过度或湿化不足，保证湿化效果。

本研究中，对照组湿化不足例数远远高于观察组，当湿化不足时，我们通常采用气道冲洗技术。在吸痰前予2～5 ml 0.45%的氯化钠，在吸气末注入气道；操作前，先给予纯氧2～3 min，以免造成低氧血症；注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后，再吸出［3］。观察组出现的8例湿化不满意现象，皆因对痰液情况评估不正确而导致，后因及时根据痰液黏稠度情况进行持续湿化液量的调整，使症状得到明显改善。

通过对比，观察组的相关并发症发生情况、平均每例每天吸痰次数、导管更换时间，均明显低于对照组。观察组每次吸痰时均对痰液作出评估，及时调整湿化液量，有效软化稀释了痰液，降低了痰液黏稠度，使人工气道始终处于良好的湿化状态。湿化效果得到了保证，痰液易于咳出或吸出，提高了护士吸痰的有效性，减少了吸痰次数，降低了气道出血发生率。刺激性咳嗽会导致患者心率增快、血氧饱和度下降等，且刺激性咳嗽可将湿化液咳出，湿化液很快丢失，达不到湿化效果，因此，通过合理控制湿化液量，可明显降低刺激性咳嗽的发生频率。同时人工气道得到充分湿化，相应延长了导管的使用时间，降低了病人的住院费用。

VAP是危重病人机械通气的一种严重并发症，关系到危重病人的抢救成功率。护理工作中的呼吸道管理工作极为重要，除了进行常规湿化加温、药物雾化、即时吸痰、严格消毒、规范操作并及时检查，并保持呼吸机管道及接水瓶的清洁无菌外，人工鼻的应用也是预防VAP的一个重要措施。Kola等［6］分析显示，HME组呼吸机相关性肺炎发生率的相对危险性低于 HH组（RR：0.7），尤其在使用超过7 d以上的机械通气中更明显（RR：0.57）。观察组应用人工鼻联合持续气道湿化技术，并根据痰液黏稠度情况进行湿化液量的调整，保持了呼吸道通畅、气道湿润，起到了稀释痰液、促进痰液及时排出的作用，避免了因反复气道冲洗导致细菌侵入呼吸道现象，从而有效地降低了VAP的发生率。本次研究中，对照组VAP发生率为15%，观察组VAP发生率为7.5%，明显低于对照组。

机械通气患者采用人工鼻联合持续气道湿化技术，通过评估痰液黏稠度，及时调整湿化液量，保证了人工气道的湿化效果，有利于预防相关并发症的发生，有效降低了医院感染发生率，同时也减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，减少了护理工作量，大大提高了医疗护理质量，值得临床应用推广。

［1］蒋凤碧，杨婕，虞献敏.气管切开术后气管切开罩使用效果的临床研究［J］.护士进修杂志，2011，26（8）：734－735.

［2］邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科学技术出版社，2007：208－233.

［3］李秀川.气管切开气道湿化患者湿化量的研究［J］.蚌埠医学院学报，2010，35（7）：731－732.

［4］Christensen RD，Henry E，Baer VL，et al.A low－sodium solution for airway care：results of a multicenter trial［J］.Respir Care，2010，55（12）：1680－1685.

［5］翁惠英.人工鼻在气管切开患者中的应用及护理［J］.护士进修杂志，2007，22（15）：1418－1419.

［6］Branson RD.The ventilator circuit and ventilator－associated pneumonia［J］.Respire Care，2005，50（6）：774－785.

Study of the humidification fluid volume by artificial nose combined continuous airway humidification

Chen Liping，Zong Yongzhong，Li Qinghe，et al
（The Third People＇s Hospital of Yancheng，Yan cheng，224001）

Objective To study the different airway humidification quantity on the use of artificial nasal combined continuous airway humidification technology for patients with mechanical ventilation.Method 80 cases patients with artificial nose combined continuous airway humidification techniques of mechanical ventilation were randomly divided into two groups.Based on patient＇s sputum viscosity adjustment humidification quantity，The humidification fluid of 2～4 ml／h，4～6 ml／h and 6～8 ml／h were given in the observation group in 40 cases.The humidification fluid of 2 ml／h rate was given directly in control group comparative analysis of two groups of humidification，airway mucosal bleeding.The phlegm scab formation，irritating cough，ventilator－associated pneumonia（VAP），incidence of catheter replacement frequency and average sputum suction per day was observed and compared.Result The observation group humidification effect is good，the airway mucosal bleeding，the phlegm scab formation，catheter replacement frequency and reducing in the number of sputum suction，irritating cough，ventilator－associated pneumonia incidence was significant lower than that of control group（P＜0.05）.Conclusion Through the evaluation of sputum viscosity and timely adjustment of humidification quantity and guarantees the artificial humidification effect is conducive to the prevention of associated complications，effectively prevention the associated complications，effectively reducing the incidence rate of hospital infection，reduce the suffering of patients，reduce the nursing workload，improve the quality of medical care，it is worthy of clinical application.

Mechanical ventilation Artificial nose Airway humidification Wet volune

江苏省盐城市科技局计划项目（YK201108）

陈立萍（1979－），女，江苏盐城，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

宗永忠

R473.2

A

1002－6975（2012）18－1644－03

2012－03－30）