新式分娩记录单在产房应用效果分析

郑淑萍

为了提高产科质量，防止医疗纠纷的发生，降低分娩早期并发症的发生率，强化助产士的责任心，减少助产士书写病历内容，缩短书写时间，提高助产士专业化水平，作者根据第2、第3产程及产后2 h观察要点、历年的临床实践经验和多年的护理管理经验积累，将我院使用数十年的分娩记录单进行改良，设计新式分娩记录单，完善了各项内容，加强产后2 h监护，对于早发现、早治疗分娩期并发症有极高的临床价值。我院产房于2011年1月开始使用新式分娩记录单，现将实施效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料随机抽取我院产房2010年1～12月应用旧式分娩记录单的自然分娩2 250例及2011年1～12月使用新式分娩记录单的自然分娩2 480例。

1.2方法产妇宫口开全进入产房，助产士开始书写分娩记录单，一直记录到产后2 h送回病房。旧式分娩记录单，分娩时羊水量、性状，会阴麻醉方式、新生儿的复苏过程、胎盘胎膜剥离及清宫情况、产后情况、用药、送回病房时间等都需文字记录在备注栏，产后2 h监护情况如果正常则不记录，只在备注栏记录观察2 h无异常送回病房，如有异常情况记录在护理记录单。根据第2、3产程及产后2 h观察要点，在旧式分娩记录单的基础上设计新式分娩记录单，分娩时羊水量、性状，会阴麻醉方式、新生儿的复苏过程、胎盘胎膜剥离及清宫情况、产后用药等改为选择式的形式书写；增加了产后2 h监护情况，将监护内容：宫底高度、宫缩情况、出血量、会阴情况、膀胱充盈度、血压和脉搏，设计为表格式，每30 min检查1次并记录。统计学方法运用SPSS 10.0医学统计应用软件，采用t和χ2参数检验方法。

2 结果

2.1新旧式分娩记录单书写时间比较在旧式分娩记录单2 250例和新式分娩记录单2 480例中随机抽取各50例，比较书写两种分娩记录单分娩经过所用时间，新式分娩记录单比旧式分娩记录单记录分娩经过省时，P<0.01，统计学有显著意义。见表1。

表1 书写新旧式分娩记录单所用时间比较

2.2分娩早期并发症发病率比较使用新式分娩记录单后，产后出血、尿潴留发病率明显减少，会阴血肿发生率明显降低，P<0.05，有统计学差异。见表2。

表2 新旧式分娩记录单分娩早期并发症发病率比较 例(%)

2.3产房发生医疗纠纷的比较使用新式分娩记录单后, 强化助产士的责任心，加强产后2 h监护，医疗纠纷明显减少，提高产科质量，χ2=6.17，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 产房发生医疗纠纷进行比较

3 讨论

新式分娩记录单内容全面、详细，以选择式的形式书写，缩短了助产士书写病历的时间，减轻了助产士的工作量，把时间还给产妇，产后每30 min认真细致的监护，让产妇感受到助产士对自己的关心、体贴和重视，改善了护患关系，提升服务质量。产后出血是危及产妇健康和生命的严重并发症，在我国目前居产妇死亡原因的首位。有研究表明产后出血80%发生在产后2 h[1]，而产时及产后2 h出血量占总出血量50%～70%，因此观察产后2 h出血情况是防止产后出血的关键[2]。新式分娩记录单的应用，加强产后2 h监护，产后每30 min检查宫底高度，并压出宫腔积血，记录出血量，发现子宫收缩欠佳，阴道出血较多时，及时查找原因，及时处理，防止产后出血的发生。由于膀胱过度充盈可以影响子宫收缩，导致阴道出血量增多，因此，尿潴留是产后出血的一个常见诱因，也是造成泌尿系统感染的一个重要因素，不仅给产妇带来身心痛苦，还不利于乳汁分泌，从而影响了产后恢复及母乳喂养的成功率[3]，因此，产后30 min检查1次膀胱充盈度，利于及早发现问题，及时给予干预措施，减少尿潴留的发生。同时，仔细观察产妇的生命体征，询问产妇会阴部有无胀痛感，观察会阴伤口情况，及时发现分娩后异常情况，及时处理，使病情不再继续发展，从而有效地控制了分娩早期并发症的发病率。据中华医院管理学会对326家医院的调查[4]结果显示，发生医疗纠纷最多的科室是外科和产科。因此如何在产妇待产期间避免医疗纠纷，减少产后并发症，也是产科工作者一直探讨的课题。通过1 a的临床实践，将产后2 h监护制度化、规范化，同时护士长将产后2 h监护纳入质量考评，与奖金挂钩，定期到病房询问产妇产后监护是否到位，服务态度是否满意，促使助产士加强责任心，强化了专业思想，提高了助产士专业水平和服务水平，从而提高了产科质量，降低了医疗纠纷的发生率。

综上所述，新式分娩记录单不但内容全面，而且省时，加强产后2 h监护，强化助产士的责任心，有效地降低了分娩早期并发症和医疗纠纷的发生，提高产科质量，值得向各级医院推广应用。

参考文献：

[1] 刘美英.产后出血的原因、治疗和预防[J].中华现代临床护理学杂志,2009,4 (9):548-549.

[2] 苟文丽,吴连方.分娩学[M].北京:人民卫生出版社,2003：354.

[3] 徐春霞.综合护理干预对产后尿潴留的效果分析[J].国际护理学杂志,2011,30 (7):1008.

[4] 卢建敏.医疗服务中的人文关怀和制度创新[J].中华医院管理杂志，2005，21(3)：207-208.