瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的效果观察

刘慧锦

瑞芬太尼因其快速起效，代谢迅速且无蓄积的特点，近几年来在产科麻醉中得到越来越广泛的研究及应用,有望成为产科全身麻醉时一种较为理想的诱导药物。但瑞芬太尼也容易透过胎盘，并且有可能导致新生儿呼吸抑制[1]。本研究旨在通过观察全身麻醉时瑞芬太尼不同诱导剂量对产妇及新生儿的影响，探讨瑞芬太尼用于剖宫产全麻时最佳的诱导剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2009～2011年妊娠合并血小板减少症产妇60例(血小板<60×109/L)年龄22～30岁，孕围38～40+5周，体质量58～79 kg，ASAI级，无其他器质性疾病。术前无胎儿宫内窘迫。Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级。将60例产妇随机分为3组，瑞芬太尼诱导剂量分别为1.0 μg/kg(Ⅰ组)、1.5 μg/kg(Ⅱ组)、2.0 μg/kg(Ⅲ组)。3组产妇一般情况无统计学差异。

1.2麻醉方法3组产妇术前均禁食8 h。入室开放上肢静脉，Datex-ohmeda监护仪常规行心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)监测。面罩吸氧去氮，待手术区域消毒铺巾后，依次静注异丙酚(2 mg/kg)+顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg)+瑞芬太尼，瑞芬太尼推注时间大于60 s，诱导气管插管同时手术开始。胎儿娩出后3组均以丙泊酚血浆靶控浓度3 μg/mL+瑞芬太尼血浆靶控浓度3 ng/mL持续泵注维持至手术结束。胎儿娩出后由助产士及新生儿科医师进行Apgar评分并根据新生儿复苏指南进行处理。

1.3观察指标观察记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管即刻(T2)、切皮时(T3)产妇的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)的变化；记录新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分(8～10分为正常)；并记录使用纳洛酮复苏情况及新生儿气管插管例数。

2 结果

2.1血流动力学变化与麻醉诱导前(T0)相比，Ⅰ组和Ⅱ组产妇诱导后血流动力学无明显波动，在插管即刻和切皮时Ⅰ组产妇SBP、DBP明显升高，HR显著增快(P<0.05)；Ⅱ组产妇SBP、DBP、HR轻度升高，但与T0时相比，无差异(P>0.05)；III组产妇麻醉诱导后SBP、DBP、HR轻度下降，插管即刻与切皮时回升至T0时水平(P>0.05)。见表1。

表1 3组产妇血流动力学的变化

2.2新生儿情况Ⅲ组新生儿1 min Apgar评分显著低于I组及II组，有4例新生儿出现呼吸抑制，经纳洛酮拮抗及气囊复苏器加压给氧复苏后恢复自主呼吸。Ⅱ组新生儿有1例出现轻度呼吸抑制，经拍足刺激、气囊加压給氧后恢复正常呼吸。3组新生儿出生后5 min、10 min Apgar评分均>8分，3组新生儿均未行气管插管。

3 讨论

全身麻醉用于剖宫产手术需考虑药物对母体及胎儿的双重影响。异丙酚是美国食品与药品管理局确认的对孕妇及胎儿不良影响较小的一种麻醉药物，在使用常规诱导剂量下，药物分布、新陈代谢及可能的胎盘摄取等对胎儿的影响很小[1]。但异丙酚无镇痛作用，单独将异丙酚用于剖宫产全麻诱导，不能有效抑制气管插管及切皮时的强刺激，造成血流动力学剧烈波动，对产妇及胎儿产生不利影响。

瑞芬太尼为短效μ型阿片受体激动剂，镇痛强度与芬太尼相当，起效快，维持时间短，其有效的生物学半衰期约3～10 min。娩出前胎儿瑞芬太尼的血药浓度大约为母体的一半，UA/UV比值大约30%，说明在新生儿瑞芬太尼代谢相当快。而肌松药高离子化的特性阻碍了胎盘转运，因而对新生儿的影响也较小[1]。

本研究全麻诱导采用单次静注，在胎儿取出前药物已有一定程度的代谢，使胎儿娩出时体内药物水平降低，减少了呼吸抑制的发生。结果表明瑞芬太尼诱导剂量为1.5 μg/kg及2.0 μg/kg时，产妇血流动力学平稳，提示此剂量能有效抑制气管插管带来的应激反应。但诱导剂量应用2.0 μg/kg时，新生儿娩出后呼吸抑制发生率较1.5 μg/kg组高20%，但无需气管插管，经纳洛酮拮抗及气囊复苏后5 min评分均能大于8分，说明瑞芬太尼易于透过胎盘并在胎儿体内快速代谢，与Draisci等[2]及黄悦等[3]的研究结果相一致。

有研究表明[4]，单次静脉注射瑞芬太尼 1 μg/kg即可有效地维持全身麻醉剖宫产术母体血流动力学的稳定。本研究中采用瑞芬太尼1 μg/kg行全麻诱导，气管插管时产妇血压及心率明显升高，但胎儿娩出后未出现明显呼吸抑制，出生后1 min Apgar评分明显高于2.0 μg/kg组，与1.5 μg/kg组无明显差异，提示瑞芬太尼诱导剂量1 μg/kg及1.5 μg/kg用于产妇对胎儿是相对安全的，但1 μg/kg的诱导剂量对维持产妇血流动力学稳定方面值得进一步探讨。

通过瑞芬太尼不同诱导剂量对产妇血流动力学及新生儿影响的研究，在瑞芬太尼诱导剂量为1.5 μg/kg时，既能有效抑制气管插管时的应激反应，对新生儿又无明显抑制作用，可推荐作为全麻剖宫产时合适的诱导剂量应用。

参考文献：

[1] 岳云，吴新民，罗爱伦.摩根临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：736.

[2] Draisci G,Valaente A,Suppa E,et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia [J].Intern J Obst Anesth,2008,17(2):130-136.

[3] 黄悦，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005,26(2):114-117.

[4] 聂玉艳，黄绍强.阿片类药物在产科全身麻醉中的应用[J].上海医学，2009,32(11):1024.