消除人间狂犬病从控制动物狂犬病做起

本刊记者 吴君

中国畜牧兽医学会理事长陈焕春院士

中华预防医学会副会长兼秘书长蔡纪明研究员

卫生部疾病预防控制局国家卫生监察专员肖东楼

5月17～18日，由中华预防医学会、中国畜牧兽医学会、中国工作犬管理协会、中国疾病预防控制中心、中国动物疫病预防控制中心、中国检验检疫科学研究院共同主办的“2012年中国狂犬病年会”在北京京瑞大厦胜利召开。卫生部、农业部、公安部和中国科学技术协会是本次年会的共同支持单位。来自国内外公共卫生、畜牧兽医、工作犬管理等领域的专业技术人员及国际组织的领导和代表近300人参加了会议。本届年会得到了国内外专家、学者和专业技术人员以及国家有关行政部门的广泛关注。

狂犬病仍然是严重危害我国人民健康的重要人畜共患传染病，我国人狂犬病发病死亡人数高居世界第二。近几年来经过各部门密切配合，采取综合防控措施，死亡人数已经明显下降，但是狂犬病仍在全国20多个省市自治区流行，每年被犬等动物咬伤而感染狂犬病的人数仍然超过千例。目前狂犬病的死亡人数仅次于艾滋病、结核病，位列我国传染病死亡人数的第三位。本届狂犬病年会是为加强狂犬病的防控工作，积极配合2011-2020国家中长期狂犬病防治规划的制定和实施，为消除人间狂犬病的共同努力而举办。今后狂犬病年会拟每年举办一次，并将不断扩大规模，逐步发展成为具有广泛影响力的区域性国际会议。

开幕式由中华预防医学会副会长兼秘书长蔡纪明研究员主持，中国畜牧兽医学会理事长陈焕春院士致开幕词，卫生部疾病预防控制局国家卫生监察专员肖东楼，农业部兽医局李长友副局长，中国生物技术股份有限公司杨忠东副总裁出席开幕式并讲话。世界卫生组织等国际组织机构，法国、加拿大、日本、泰国、菲律宾等国家，我国澳门、台湾地区及国内的院士、专家、学者就狂犬病的发病机理、我国狂犬病的流行病学及监测、暴露后的处置、疫苗研究、国内外犬类管理与狂犬病防控经验等问题展开了深入的讨论和研究，会议讨论的内容全面、见解独到、经验丰富，给与会者以很大启发，并得到了与会者的充分肯定。

关注狂犬病的重要性

狂犬病防控值得重视

夏咸柱院士（解放军军事医学科学院军事兽医研究所）

全球每年有5.5万人左右死于狂犬病，亚洲每15分钟有1人死于狂犬病，其中50%为15岁以下儿童，我国狂犬病死亡人数居世界第二位。世界卫生组织提出倡议，到2020年消除人间狂犬病，我们任重而道远。

几乎所有的温血动物都对狂犬病易感，在自然界中主要易感的动物是犬科与猫科、翼手类和啮齿动物。狂犬病在世界范围内分布，几乎存在所有大陆，只有在一些经济发达的岛国没有狂犬病的报道。

我国狂犬病死亡人数从2007年的3300人到2011年的1879人，发病人数呈下降趋势。从2010年数据分析来看，我国狂犬病病例主要发生在农村，从年龄来看，病例存在幼年和中老年2个年龄高峰，老年人的危险率最高，从发病区域来看主要分布在人口稠密的华南、西南和华东地区。

农业部兽医局李长友副局长

解放军军事医学科学院军事兽医研究所夏咸柱院士

中国疾病预防控制中心杨维中研究员

华中农业大学傅振芳教授

我国狂犬病存在的问题

傅振芳教授（华中农业大学）

1.国家对养犬管理及其疫病防治不到位。最近几年来，在大城市的养犬管理包括登记注册、免疫预防等方面做了大量工作，但是一些地方在养犬管理及疫病防治方面还存在大量问题，地方政府对犬狂犬病的防治工作还没有引起足够的重视，各部门的分工与职责不明确，特别是还在争论农村养犬是否应该管理，结果导致养犬失控，犬伤人事件十分普遍。

2.国家对狂犬病监测工作不力。虽然我国卫生、农业部门正在建立狂犬病监测系统并培训技术人员，但是真正能监测狂犬病病毒的实验室数量有限，远远不能满足社会的需求。不仅对人的狂犬病没有进行病毒学诊断，而且对动物狂犬病流行的本底不清楚，所掌握的疫情与人的发病死亡严重不符。

3.犬狂犬病免疫预防系统不健全。犬的免疫近年来在大城市开始得到重视，也开展得很好，但是在全国范围内，尤其是广大农村地区，免疫覆盖率非常之低，不到3%。

4.基层狂犬病防治专业技术力量不雄厚。各级兽医防疫部门狂犬病防疫意识薄弱，工作主动性不强，最前线的乡镇兽医几乎没有开展狂犬病防治工作。

5.从中央到地方狂犬病防治经费不足。卫生、农业部门和其他一些部委虽然有些经费，用来培训技术人员，但是没有专门狂犬病防治经费，比如国家统购疫苗，专款用来免疫犬，尤其是广大的农村犬只。

狂犬病的防控与经验

狂犬病可防可控

夏咸柱院士（解放军军事医学科学院军事兽医研究所）

欧美等发达国家通过对动物的加强免疫已经基本消除了人的狂犬病，目前这些国家的狂犬病病例主要集中于野生动物。例如：美国通过对家养动物或宠物的免疫和管理，狂犬病发病率不足0.01%，这极少量的狂犬病多是由蝙蝠等野生动物引起，几乎与家养动物无关。日本在1947年首次报道狂犬病，1949年死亡病例为74例，1950年通过狂犬病预防法后，病例迅速下降并得到有效控制。德国自1947年传入狂犬病并迅速传播至全国，1983年首次实施狂犬病口服免疫计划以来，狂犬病得到很好的控制。

人狂犬病临床治疗也有了成功的经验。2004年美国一小女孩在出现临床症状后存活，其治疗过程中主要使用了诱导昏迷及抗病毒药物，而没有使用免疫学方法。随后此方法对25例狂犬病病例进行了治疗，共2例存活。最后医生们对起初用于Giese的治疗方法进行了修改，修改后的治疗方法不再使用病毒唑等抗病毒药物，同时增加预防血管痉挛的药物。此法对10例狂犬病人进行治疗，存活2例。

发达国家狂犬病防控的成功经验是需要政府各部门的引导、决策、拨款，以及大力宣传、检测系统的建立，加强疫情监控，全面对犬进行免疫，然后是暴露后的免费治疗等。

重在管理，从源头上防控狂犬病

夏咸柱院士（解放军军事医学科学院军事兽医研究所）

对狂犬病防控实施管、检、免、灭的管理方法。

管：由国家行政部门结合各地养犬实际，制定切实可行的城市和农村养犬管理办法，如禁止散养、散放，禁止带入公共场所；强制免疫和挂牌登记管理。

检：为查明我国的狂犬病病原分子流行病学特征和动物的狂犬病免疫水平，各级动物疾病防控与研究机构应密切合作，开展我国动物狂犬病的病原流行病学与免疫学调查。及时检出狂犬病犬、隐性带毒犬和免疫不达标犬，彻底消灭危险的传染来源以及为提高免疫接种率提供可靠依据。

免：根据病原分子流行病学与动物免疫水平调查结果，开展家养犬猫和野生动物易感动物的疫苗研究与免疫；同时加强人用狂犬疫苗的研究改进，开展对高危人群的暴露前免疫和暴露后人群的免疫预防。

灭：对狂犬病犬，按照动物重大疫病防控办法，及时捕杀处理，对于可能被传染的疑似犬进行免疫和隔离观察，对于抗体不达标和尚未进行狂犬病疫苗免疫注射的动物，则应使用有效疫苗及时进行补充免疫，以确实降低犬群对狂犬病毒的易感性，从源头上预防和控制狂犬病的发生和流行。

我国消除狂犬病的防控策略

杨维中研究员（中国疾病预防控制中心）

我国狂犬病的防控策略：以消除犬间狂犬病为优先策略，包括疫苗接种、登记管理、犬群数量控制等；整合人间和动物间监测信息，及时发现疫情、规范处置；落实检疫措施，限制疫区犬的流动；宣传倡导、风险沟通、动员与促进社会力量的参与。

卫生部门的主要防控工作。狂犬病为乙类传染病，发现病例后24小时网路直报；在6省15个县区设监测点强化监测，已连续开展7年；实施了中央转移支付狂犬病防治项目并不断加强暴露后规范化处置工作，如制定、发布《狂犬病暴露预防处置工作规范》，对暴露的分级、处置等进行了详细的规定；开展多种形式的宣传教育，风险沟通和社会动员，如编印《中国狂犬病防治现状白皮书》，举办世界狂犬病日宣传活动，以多种途径开展宣传教育，正确引导公众进行暴露后预防处置。

泰国朱拉隆功大学Henry Wilde教授

中国疾病预防控制中心唐青研究员

军事医学科学院军事兽医研究所涂长春研究员

中国疾病预防控制中心殷文武研究员

我国消除狂犬病线路图（草案）：1.准备阶段为十二五期间（2011-2015年），工作目标是到2015年报告病例数较2010年下降50%以上，报告病例数在1 000例左右。采取的措施与活动有以下几点：（1）成立多部门狂犬病防控工作协调小组，明确部门责任；（2）制定中长期规划；（3）完善狂犬病法规体系，制定、完善狂犬病防治或犬管理条例、办法；（4）加强基层兽医体系建设，建立流浪犬、猫收容机构，加强犬只的免疫和管理工作；（5）进一步加强狂犬病监测体系建设，提高实验室检测能力，建成人畜信息共享的监测网络；（6）试点开展狂犬病综合防治示范区工作；（7）及时发现和公布人间疫情；（8）加大医疗、卫生人员培训，做好暴露后的规范化预防处置和疫情处置；（9）加强疫苗的供应和质量监管；（10）开展野生动物狂犬病疫情的调查与监测；（11）加大狂犬病防控知识的宣传与风险沟通；（12）实现人用疫苗技术向兽用狂犬病灭活疫苗的转化，以及国产兽用口服狂犬病疫苗的上市。工作指标是要做到犬只狂犬病疫苗免疫率达到50%以上，狂犬病暴露后人群到预防处置门诊就诊率达70%以上，狂犬病暴露后规范化处置率达到95%以上，疫情及时公布率100%，疫情规范处置率100%。

2.控制阶段为十三五期间（2016-2020年），工作目标是在2020年报告病例数较2010年下降90%以上，报告病例数在200例左右。采取的措施与活动有以下几点：（1）落实综合防治措施，包括监测、疫情规范处置、宣传与风险沟通、犬的管理与免疫、暴露后的预防处置；（2）推广兽用口服狂犬病疫苗；（3）试点研究应用口服疫苗消除野生动物狂犬病；（4）研究制定省、县级消除狂犬病的标准，开展消除认证；（5）研究狂犬病消除地区暴露后预防处置规范。工作指标要做到犬只狂犬病疫苗免疫率达到75%以上；狂犬病暴露后人群到预防处置门诊就诊率达到90%以上；狂犬病暴露后规范化处置率达到98%以上；疫情及时公布率100%；疫情规范化处置率100%。

3.消除阶段为十四五期间（2021-2025年），工作目标是2025年没有家养动物引发的人狂犬病病例报告。采取的措施与活动是：（1）落实综合防治措施，包括监测、疫情规范处置、宣传与风险沟通、犬的管理与免疫、暴露后预防处置；（2）开展消除狂犬病认证；（3）大规模应用口服狂犬病疫苗消除野生动物狂犬病。工作指标是没有新发的家养动物所致人狂犬病病例；疫情规范处置率100%；犬免疫率达75%。

澳门民政总署蔡淑仪

中国食品药品检定研究院董关木研究员

军事医学科学院军事兽医研究所扈荣良研究员

上海市动物疫病预防控制中心刘佩红研究员

美洲狂犬病预防控制的成功经验

傅振芳教授（华中农业大学）

美洲和全世界一样，当人均GDP达到$2 000时，国家开始实施狂犬病控制措施，我国目前人均GDP能达到$6 000，远超过了$2 000，是该着手控制狂犬病了。另外美洲单位组织牵头，大家齐心协力，包括政府各部门的引导，决策，立法，拨款，大力宣传，监测系统的建立，全国对狗进行免疫，人暴露后免费治疗。

美国对狂犬病的控制是在第二次世界大战结束时，很多从战场上回来的退伍兵，尤其是那些兽医，开始倡议组织全国狗的狂犬病免疫。各个州大力配合，有的州政府负责所有疫苗费用，有的州则是宠物主人付费。刚开始是用减毒活疫苗，后来改成灭活疫苗。经过对狂犬病的控制，美国从1950年的6 000多例迅速降到1962年的200例，目前狂犬病例一直处于低位，而且主要是野生动物的病例。

南美和拉丁美洲对狂犬病的控制是从1983年，在泛美卫生组织的带领下，美洲各国家和地区发起了消灭由狗传播的人间狂犬病。组织地区性消灭由狗传播的人间狂犬病计划，各国联合行动，政府承诺并每年拨款4 000万美元，组织人员培训，通过制作宣传画册等百姓易于接受的方式大力宣传。建立诊断与监测系统，有100个国家和地区诊断实验室把狂犬病诊断纳入体系，每年检测大约74 000个样品。拉丁美洲非常重视狗的免疫，每年选择1～2天作为狂犬病免疫日，每年大约免疫4 400条狗，在整个南美拉丁美洲地区免疫率达到68%。各国卫生系统免费提供狂犬病暴露前和暴露后免疫和治疗，可能是减少人间狂犬病的一个很重要的方面。在狂犬病高发地区，通过宣传被狗咬后的伤口处理和免疫治疗的重要性，并给予免费的暴露前和暴露后免疫治疗，人间狂犬病还是可以预防的。

南美和拉丁美洲将狂犬病作为一个被重视的疾病，通过20年的努力，狂犬病大大减少，人的狂犬病数量从1983年的355例降到2000年的35例，狗的狂犬病数量从15 686例降到1 131例，减少93%。卫生系统对每个暴露后人群进行处理，上报，并对此进行了流行病学调查，采取相应的防治措施，此外，美洲还拥有庞大的公共卫生队伍和各国之间人力、物力、财力的支持。

广西动物疫病预防控制中心刘棋研究员

北京大学人民医院王传林主任医师

首都医科大学附属北京地坛医院陈志海主任医师

代表们正在认真听报告

狂犬病的犬类管理

看澳门犬只管理的防控措施

蔡淑仪（澳门民政总署）

根据《传染病防治法》，狂犬病是澳门法定强制申报的传染病之一。根据澳门卫生局的统计资料，自1982年澳门开始实施强制性疾病申报至今，未有接获人感染狂犬病的申报或相关死亡记录，而自1980年至今，亦未有发现动物感染或死于狂犬病。

动物狂犬病的防控措施包括三个方面：动物管理、活动物进口管制和公民教育。

动物管理：民政总署下发的澳门市政条例中规定了犬在6个月大以上必须要申请犬年度准照，在实施准照制度的同时要强制接种狂犬病疫苗，从2007年开始澳门使用3年免疫保护效果的疫苗，所以犬需要在每3年进行补强免疫。为了降低准照制度的费用，2005年开始首次进行准照登记的费用是390元人民币，年度续期是170元人民币，其中费用包括植入电子芯片、狂犬病疫苗、疫苗注射证书和永久金属狗牌等。同时还设置了网上一站式准照续期的服务，可提醒主人疫苗的有效日期。

对伤人动物的处理中，医疗机构及时通报民政总署有关伤者资料，以进一步了解伤人动物资料，对于伤人动物处理的规定，若伤人动物为犬、猫或貂鼠，捕捉后动物须由民政总署兽医监控下，进行为期10天的隔离观察，若动物已接种有效疫苗，通过民政总署兽医检疫后进行家居隔离。民政总署于48小时内通报医疗机构相关伤人动物的捕捉情况及疫苗注射情况，以便医疗机构跟进伤者的暴露后治疗。

民政总署每天安排两队捉狗队诱捕流浪犬、猫，并用芯片扫描仪检查是否有芯片以便寻回主人。若无登记或规定时间内未被赎回，则按照流浪动物处理，一般情况下，对于留置超过3天或不适合被领养的犬、猫，会以人道方式进行安乐死。本署于2007年底开展了“猫只领域护理计划”由长期饲喂流浪猫的人士协助本署诱捕，并由兽医对其进行绝育、植入芯片、作耳记号及接种狂犬病疫苗，然后放回合适的地点或供人领养。

活动物进口管制：为防止进口动物引入狂犬病，民政总署实施严格的进口管制和检疫制度。按照来源国的疫情及风险进行分类，动物进口的必须符合相应的健康要求，如狂犬病疫苗注射、抗体效价测试、健康证明书、进口前和进口后隔离等。如有必要，动物进口后需接受为期最长6个月的隔离检疫。非法进口者最高可处罚澳门币10万元。

公民教育：加强公民的宣传教育，定期向私人兽医诊所、宠物店及社区派发关于“预防狂犬病”、“宠物犬准照和芯片”、“宠物疫苗接种计划”、“如何避免被狗咬”和“做个尽责的宠物主人”等主题的宣传小册子。举办“做个尽责的宠物主人”的标志设计、宣传短片和四格漫画等创作比赛，组织民众多参与到活动中来，从而达到宣传的目的。

上海市犬类狂犬病的防控

刘佩红研究员（上海市动物疫病预防控制中心）

2011年上海狂犬病免疫犬只以超过25万条，其中城市犬15万条，农村犬10万条，但实际饲养数量远远不止这些。1949年7月，上海市公安局首次公布《犬类管理办法》，1993年首次以上海市人民政府名义颁布《上海市犬类管理办法》，成立“市犬类管理领导小组”，2011年重新制定颁布《上海市养犬管理条例》，明确规定从2011年5月开始实施狂犬病强制免疫。

上海市狂犬病的主要防控措施：1.建立完善狂犬病多部门防控机制。1993年上海市人民政府颁布的《上海市犬类管理条例》中，规定成立“市犬类管理领导小组”，初步建立多部门联防联控的合作机制。2009年，市政府将绿化与市容管理部门、工商部门、住房保障房屋管理部门和精神文明办等单位纳入犬类领导管理小组。2011年重新制定颁布的《上海市养犬管理条例》进一步明确各部门工作职责，公安部门是养犬管理的主管部门。2.加强对养犬行为的管理。实行养犬登记制度和年检制度，对饲养犬龄满3个月的犬只，养犬人应当办理养犬登记。新颁布实施的《条例》与《办法》相比，从“犬类管理”变为“养犬管理”，一字之差将立法重心从犬类管理转变为对养犬行为的管理。3.探索建立犬类管理的科学化手段。2003年起对准养犬实施电子标识信息化管理，建立统一信息化平台。2011年《条例》中明确规定满3个月的犬只应当注射狂犬病疫苗和电子标识。目前全市城市化地区有15万余条准养犬中植入了电子芯片。4.实施犬类狂犬病强制免疫。2011年5月起，依法开展狂犬病强制免疫工作，截止2011年底，全市共免疫25万只犬，免疫量较2010年全年提高了70%，城镇犬更是提高了3倍多，准养犬免疫率达到100%。5.加大狂犬病疫情监测力度。2003年起每年开展狂犬病免疫抗体监测和病原学监测。全市28家犬类养殖场和104家宠物诊所每月按规定上报疫情报表，发现疑似狂犬病病例按程序及时上报。中心城区20个免疫点每年至少送检30份血清，评估狂犬病免疫效果。积极开展狂犬病专项流行病学调查工作。6.加强技术培训和狂犬病防治知识宣传。7.开展狂犬病防控研究和加大狂犬病防控的经费投入。

广西动物狂犬病免疫示范区建设

刘棋研究员（广西动物疫病预防控制中心）

广西是全国狂犬病最为严重的省区，2006年病例数高达601人，其中90%左右由犬咬伤引起。为探索狂犬病的有效模式，2008年起课题组承担了农业公益性行业科研专项子课题“动物狂犬病免疫示范区建设”的任务。课题组选择疫情较为严重的南宁市所辖的6县9区作为免疫示范区，经调查明确了当地动物狂犬病的流行病学本底；确定进口梅里亚公司灭活疫苗和国产弱毒疫苗分别用于城市犬和农村犬免疫，完善了病毒RT-PCR检测方法，筛选确定ELISA作为免疫抗体检测方法。2008-2010年，在示范区组织开展全面免疫，提高犬的免疫接种覆盖面，共免疫家犬50.6万只，平均免疫密度提高到90.78%，免疫抗体平均合格率达90.76%，并建立完善的家犬免疫档案；与FAO和日本本间兽医科医院合作开展现场免疫操作示范，培训基层技术人员562人次，制作并在农村地区发放、张贴《狂犬病防治知识宣传挂图》等宣传资料22万份。通过3年不懈努力，示范区内人间狂犬病得到有效控制，人狂病发病死亡大幅降低，成效显著。2007-2011年狂犬病发病死亡数分别为33人、31人、20人、10人和6人，疫情县数由2007年的7个下降为4个。本示范区的成功建设，再次证明通过提高犬类狂犬病免疫密度，能有效达到降低人狂犬病发病死亡率的目的，值得在全国推广运用。

流行病学与监测

狂犬病还严重威胁民众健康

杨维中研究员（中国疾病预防控制中心）

近4年有800多个县区分布了2 000多的病例，在2011年有26个省报告了狂犬病病例。但报告病例数呈明显下降趋势，报告死亡数较多，地区分布呈现南高北低，东高西低的现象，且华北存在上升趋势。发病以夏秋季节相对较多，并以农民为主，学生次之，男多女少，各年龄均有发病，老幼居多。

不同地区形势不同，疫情存在扩散趋势。高流行区疫情下降明显，低流行区疫情下降趋缓，部分省份不降反升，历史无疫情地区发生输入或首发病例。另外，另一个问题是暴露后的处置不规范，2010年全国狂犬病监测门诊监测结果显示，各个监测点病例伤口处理率均较低。暴露后明确有伤口自行处理史的仅占25.3%，明确在医疗机构处理的仅占9.64%，疫苗注射率为9.12%，Ⅲ级暴露者被动免疫制剂注射率为1.89%。

病毒时空动力学与疾病流行分布

唐青研究员（中国疾病预防控制中心病毒所）

1996-2009年中国狂犬病流行特征来看，14年间狂犬病疫情总体呈上升趋势，2001年和2003年增长最快，达到75.6%和71.3%，2003年突破2 000例 ，2007年达到顶峰。病例主要分布在我国南部地区，以华中、华东、华南和西南地区为主。

目前中国四个进化分支的狂犬病毒CladeⅠ-CladeⅣ，CladeⅠ均来自犬，覆盖所有采样地区，早期序列几乎均来自西南部或新近序列来自东部，这与人狂犬病由西南向东部扩散趋势一致。CladeⅡ包括所有野生动物标本，进化枝比CladeⅠ短且地理区划不明显，所包含的两个亚群分别由西南和东部的病毒序列构成。CladeⅢ接近于国际分支并且包括了多宿主动物（犬、鹿、鼠、浣熊犬），无明显地区特点。CladeⅣ限于中国东北地区，形成北极来源分支。它们已形成广泛的地理分布，其分布分化同时存在着地理分散和迁移事件两种机制，其中地理分散为中国狂犬病毒播散的主要方式。

空间动力学分析，CladeⅠ迁移矩阵表显示中国狂犬病毒的地区播散，迁移时间总数占Ⅰ群的90%，东部存在以江苏为中心向山东、福建、浙江、上海的跨省迁移事件，特别是江苏向山东、江苏向福建的迁移事件，西南地区存在着在贵州和广西之间以及贵州向云南的迁移事件。CladeⅡ中，湖南和上海作为主要地区间迁移来源，两地相关的迁移事件占68%，同样形成西南和东部传播圈，迁移事件以邻近省份为主，远距离迁移同时存在。

贝叶斯种群历史分析表明，CladeⅠ狂犬病毒起源于1992年，基因多样性从1994年开始到1996年上升迅速，然后维持稳定期，随后在2001-2003年又形成一个快速上升期，并在2003年达到最高，2004-2005年经历了迅速下降并维持平缓下降的趋势。CladeⅡ狂犬病毒起源于1960年，基因多样性一直维持稳定的状态，直到2000年起到2003年经历快速上升，然后2004年明显下降并在2005年前后下降至最低点后维持稳定的状态。

优势分支CladeⅠ和CladeⅡ在中国相应地区发生的广泛扩散，对中国的狂犬病疫情发展发挥作用，造成狂犬病疫情从1996年进入新的流行高峰并在2001年和2003年经历了疫情的最快增长。

树立“发病动物监测”意识，认识唾液排毒不是100%

涂长春研究员(军事医学科学院军事兽医研究所)

为明确我国犬群中狂犬病感染与带毒情况，自2004年以来，我们对有关省动物疫控部门采集并送检的外表健康犬和狂犬病疑似发病动物样品进行了实验室检测。外表健康犬样品包括农村犬唾液拭子、农贸市场或饭店屠宰犬的脑组织、以及人狂犬病疫情突发时疫区进行安全扑杀的健康犬脑组织；狂犬病疑似发病动物样品包括临床发病动物脑组织和无明显临床症状但咬伤人的犬脑组织。外表健康犬唾液及脑样先采用RT-PCR进行筛查，阳性脑样进一步用免疫荧光抗体染色法(FAT)验证，阳性唾液样品进行乳鼠病毒分离 (MIT)。疑似发病动物脑组织直接进行FAT确诊。

2004-2011年间，从广东、广西、湖南、河北、陕西、山西和重庆送检的19 106份健康犬唾液和脑组织样品中检测出57份阳性，阳性样品来自广东、广西、湖南和山西4个省份。同一时期从重庆、湖南、山西、河北、江苏、上海、天津、山东送检的100份狂犬病疑似动物脑组织(包括症状详的伤人犬处死后采集的样品)中检测出71份阳性样品，它们均是临床发病动物，包括犬、猪、奶牛、绵羊和饲养的貉，其余29份隐形样品均来自症状不详的伤人犬。通过分析对比外表健康犬和狂犬病疑似动物的检测结果，发现监测外表健康犬(简称为“健康犬监测”)获得的数据十分有限，不能准确反映动物真实的流行情况，严重低估了疫情本底，导致了人、犬疫情严重偏离的尴尬局面。但是，通过检测狂犬病疑似发病动物(简称为“发病动物监测”)，却能获得准确的动物狂犬病流行数据，而且获得的结果与人狂犬病流行情况相符。从检测成本上看，每份样品检测平均成本100元，健康动物检测的经费和劳动力成本远远高于发病动物检测。上述调查结果充分说明动物狂犬病监测不能采用健康犬的抽样检测策略，而是要通过发现和检测发病动物来进行监测。因此，未来必须转变策略，树立“发病动物监测”意识，积极开展发病动物检测才是动物狂犬病监测的正确方法。目前农业部兽医局已经采纳了这一策略，制定了以发病动物监测为主的新的“动物狂犬病监测方案”，正在全国部署和实施。

另外，我们实验发现，狂犬病的唾液排毒率不是100%，我们对脑组织检测阳性的3条犬进行唾液监测，发现在发病前、后只有1条犬在1个时间段上唾液呈阳性，其他均为阴性，并且对已有临床症状的发病羊检测，发现唾液阳性也不是100%，通过实验研究我们知道唾液排毒在临床发病上不是100%，唾液排毒是间歇性的，检测不到并不能说明没有感染，部分感染发病动物和人唾液是不排毒的，所以我们在健康犬监测中唾液检测是不可靠的。

切实整合与加强狂犬病的监测

殷文武研究员（中国疾病预防控制中心应急办）

我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，预防控制狂犬病是我们正在做的重点工作，消除狂犬病是我们努力的目标。狂犬病监测是狂犬病防治项目中最重要的基础工作。《中华人民共和国传染病防治法》将狂犬病列为法定报告乙类传染病，病例必须经传染病疫情管理系统报告。同时，狂犬病突发公共卫生事件要通过突发公共卫生事件网络系统报告。2005年，卫生部进一步加强了全国狂犬病监测工作，制定了《全国狂犬病监测方案(试行)》 ，建立并完善了国家狂犬病监测网络，在安徽、湖南、广西、广东、贵州和山东等省(区)建立了国家监测点，主动开展病例、病原、宿主动物密度和免疫、暴露后预防处置等的监测工作。卫生部门积极分析反馈监测信息，通过培训加强省级实验室狂犬病监测能力，在部分地区开展病原学监测。

监测工作在对我国发现并有效处理狂犬病疫情，评估狂犬病流行现状与趋势、确定有关流行因素、评价防治措施效果等方面发挥了积极作用。但目前的监测尚不能满足狂犬病消除项目的需要。一是动物狂犬病监测体系薄弱，动物狂犬病发现病例数远低于人狂犬病病例数，不能发挥关口前移的预警作用，尤其缺乏野生动物狂犬病流行的资料。二是人狂犬病病例大多数为临床诊断病例，实验室诊断意识和实验室诊断网络支持需要加强。三是监测信息利用尚不充分，部分地区没有对疫情采取有效地反应。四是监测系统收集的信息局限，不能满足防治项目的需求，缺乏犬类密度和免疫率的准确数据，人群实际的暴露率和狂犬病知识知晓率等需要调查补充。

实现消除狂犬病的目标必须切实整合与加强狂犬病的监测。作为人兽共患病，要在一个健康原则的指导下，整合卫生、兽医和野生动物部门的监测，通报与共享监测信息。特别要加强动物狂犬病的监测，在动物中发现并控制疫情，避免波及人类。应加强并整合狂犬病网络实验室的建设，逐步提高狂犬病的实验室诊断率，并为狂犬病暴露后免疫效果以及确定伤人犬的健康状况提供监测服务。最重要的是，切实重视并利用狂犬病的监测信息，采取行动，逐个疫点消除，从而实现全国消除的伟大目标。

暴露后的预防与处理

人狂犬病暴露后处理热点问题

王传林主任医师（北京大学人民医院）

从狂犬病暴露后的风险来看，头面部多处咬伤的发生率在50%～80%，手指手掌手臂多处咬伤占15%～40%，一般情况为10%以下。人得狂犬病的前提一定是病毒污染从量变到质变的过程，机体对狂犬病没有足够的抵抗力，暴露后处理的目的就是最大限度的降低污染与伤口内的病毒含量，通过伤口处理及时的应用被动免疫制剂，并且应用高质量的疫苗来尽快提高机体免疫能力。

为降低伤口内病毒，我们要在第一时间用大量的水冲洗伤口15分钟以上，并用肥皂水或洗涤剂冲洗伤口来清除含有病毒油脂坏死脂肪。也可以用消毒剂类作用受伤皮肤，一般我们用碘酒等消毒，5分钟内能达到杀菌要求，但是对伤口有刺激作用，阻碍伤口的愈合，且达不到国家对应用于皮肤黏膜消毒液的要求。施耐克产品是唯一一个通过国家卫生部批准的病毒消毒液，无耐药性，对伤口刺激性小。为什么强调Ⅲ级暴露使用被动免疫制剂而Ⅱ级暴露不强调，因为被动免疫制剂作为抗体与局部伤口的抗原发生抗原抗体中和反应，把皮肤未冲洗掉而残留的病毒消化掉，由于Ⅲ级暴露伤口较深，病毒不易冲洗，而Ⅱ级暴露皮肤是完整的，病毒易于清洗。暴露后要按规定的免疫程序进行免疫，5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注射一针剂，4针剂程序为在0天注射2针剂，并分别注射在两侧的三角肌或大腿上，然后在7、21天时各注射一针剂，避免免疫途径的改变。当再次暴露后不需要被动免疫制剂，但是伤口处理必须规范，并且要在0和3天肌肉注射疫苗加强免疫。

怎么使伤口尽快复原？狗、猫咬伤后发生感染率为3%～18%和3%～80%，猫咬伤是深的刺伤，而狗咬伤多为开放性的撕裂伤。规范的清创处理可以达到很安全的闭合大多数6小时以内的咬伤伤口，可以一期愈合。刺伤伤口和葡萄疮常常是二期愈合，这些伤口应该使用局部抗菌剂和可吸收敷料，要注意密切随访和每天更换敷料。大的污染严重的撕裂伤不要一期闭合伤口，可以考虑观察3～5天的三期愈合。持续关节部位的咬伤很容易感染，这类咬伤需要强化冲洗和抗生素治疗。

狂犬病面临的四个临床难题

陈志海主任医师（首都医科大学附属北京地坛医院）

狂犬病的早期识别是狂犬病面临的4个临床难题之一，患者的恐风、恐水、怕光等特异性临床表现常出现于病程第3、4天或更晚，如何能早期识别狂犬病，我们对确诊狂犬病患者的临床表现逐日进行分析，寻找其相对特异性临床表现，我们发现，低热、烦躁、完全失眠而不困倦等症状较恐水、恐风、畏光等出现更早，为狂犬病的早期特征。

狂犬病的确定诊断是面临的又一难题，目前诊断的狂犬病绝大部分是临床诊断，其中必定有误诊的患者，中国疾病预防控制中心狂犬病室具备实验室诊断技术，目前RT-PCR检测血液、脑脊液、唾液标本的狂犬病毒核酸与快速免疫荧光灶抑制试验与检测血清相结合，可作为狂犬病实验室诊断的有效方法。

狂犬病疑病症是困扰被咬伤者数年，也是需要与狂犬病鉴别的首要病症。疑病症又称疑病性神经症，对自身感觉或征象作出不切实际的病态解释，致使整个心身被由此产生的疑惑、烦躁和恐惧所占据的一种神经症，患者反复就医，各种医学检查阴性和医生解释仍不能打消患者的疑虑。

另外，世界上最大的难题是对患者的治疗，狂犬病的病死率100%，一旦诊断为狂犬病几乎就等于诊断死亡，目前临床医生正在积极探索治疗的突破点。

狂犬病的新研究方向

Henry Wilde教授（泰国朱拉隆功大学）

近来，一位患狂犬病的女孩被治愈的病例给该病的治疗带来了新的希望。然而，机体对该病所产生的快速有效的自身免疫应答，以及医护人员对病人的良好护理，在此病人及类似病例的康复过程中起了至关重要的作用。脑组织疫苗因其毒性和较差的免疫原性，已停止生产。即使使用有效的组织疫苗，暴露后免疫预防也需要持续三个月的时间，这耗费大量的成本和时间。随着人们对狂犬病免疫预防的进一步了解，以及现代疫苗有效性的提高，我们希望新疫苗既可以用于暴露后预防也可以用于暴露前预防，疫苗注射次数减少，治疗持续时间缩短到2个星期，并且在将来有可能缩短至一个星期。有效的皮内接种方案可以减少注射剂量，使得成本大大降低。免疫球蛋白在严重暴露的情况下仍然是必需的，在咬伤部位靠近头部时，免疫球蛋白的价值更大。高成本和人源性免疫球蛋白的缺乏，以及医生对高度纯化马源性免疫球蛋白的不认同，都是急需解决的问题。实验表明，马源性免疫球蛋白是安全有效的。泰国近20多年来，41 000例马源性免疫球蛋白的使用者中仅有2例发生过敏反应。这2例病人与青霉素过敏的情况相似，均能够在医院的监护下完全康复。然而，据报道仍有极少数病例暴露后预防失败，预防失败的原因有待进一步探讨。

狂犬病疫苗与免疫

狂犬病疫苗和免疫球蛋白使用现状

董关木研究员（中国食品药品检定研究院）

我国狂犬病疫苗自1990年全面使用细胞培养疫苗以来，经历原制病毒液灭活佐剂疫苗，浓缩纯化佐剂疫苗，直至现在的“冻干/液体浓缩-纯化无佐剂疫苗”。由于疫苗纯化和无佐剂剂型的实现，使目前的任何一项检验项目均可在成品中检验，使疫苗质量得以真实体现。目前狂犬病疫苗质量已具备相当水平，但各企业之间，疫苗批次之间，生产全过程质量控制及风险评估，企业对疫苗各阶段的产物检验水平，生产和质量控制人员的质量意识等方面仍然需要不断提高，而且必须高度重视。同时强力建议在今后一段时间内，结合2010版GMP的实施，企业应考虑将所有的狂犬病疫苗发展成冻干疫苗，一可保证产品稳定性，惠及使用者，二可杜绝假伪仿冒；并建议使用单剂量包装，方便按不同要求对不同免疫程序的选择。另外，四针免疫法程序存在局限性，在唇部咬伤后使用2-1-1免疫程序没有获得成功，因此建议使用2-1-1程序最好限定于非咬伤的暴露，以及患者依从性非常差的情况。

我国2010年生产的人免疫球蛋白185万瓶，2011年达到230万瓶，但是我国目前还是比较推荐使用马的抗狂犬病血清，但是这两种免疫制剂说明书上的免疫程序和我们的要求不一致，所以使用说明书的起草和修订应不断完善，正确表述含义，让基层医生和患者了解狂犬病的危害和知道如何正确使用疫苗和免疫球蛋白。

狂犬病免疫和疫苗的相关问题

扈荣良研究员（军事医学科学院军事兽医研究所）

机体对强、弱毒感染产生不同的免疫应答，病毒在进入神经系统以前可在外周引起免疫应答，进入神经后会诱导早期固有免疫，以抗病毒、趋化因子吸引作用和炎症反应为特征，这些炎性因子和趋化因子可能吸引外周活化的细胞，狂犬病毒感染后3天即可在神经系统中见到T、B淋巴细胞。固有免疫对于病毒感染的控制是有限的，因为神经系统不断受到T、B淋巴细胞的进行性侵害。弱毒感染后，通过T细胞介导的应答，杀伤感染细胞，病毒不能达到脑，因此迁徙性T细胞可控制弱毒的神经侵犯作用。弱毒从外周进入中枢是一种暂时行为，即很快可以被清除。强毒进入中枢后，却会造成末期感染和致死性脑炎，因为强毒能够上调神经系统，尤其是神经元细胞上的B7-H1，FasL表达，与T细胞表面的Fas结合后，激活迁徙到中枢的T细胞凋亡途径，从而破坏T细胞，逃避了T细胞的免疫监测。狂犬病毒对宿主固有免疫的抑制包括两个方面，一个是抑制干扰素的产生，另一个是抑制干扰素诱导基因的表达。

弱毒可以产生细胞免疫，用弱毒感染小鼠后可以产生麻痹性的症状，所以弱毒疫苗不能用于暴露后的免疫，但是由于它可以产生细胞免疫，所以弱毒疫苗最好是用于暴露前的免疫。灭活疫苗不产生细胞免疫，不刺激机体产生抗体。重组疫苗可弱毒疫苗一样，既产生细胞免疫，又刺激机体产生抗体，但是感染后不会产生麻痹。灭活疫苗更适合暴露后的免疫。

狂犬病疫苗目前来讲，分为灭活苗、弱毒苗和重组苗。灭活疫苗用于人的时候不加佐剂，因为加入佐剂后狂犬病毒产生的抗体会比较慢，但是目前有些新品种像水包油佐剂和MF佐剂产生的抗体比较早，而且产生的抗体还比较高。我们有国内厂家在做皮卡疫苗，在动物实验上我们看出，皮卡确实有提前产生免疫应答，并且有产生抗体比较高的现象。我觉得对于人的狂犬病疫苗来讲，除了铝佐剂外可以考虑应用其他的佐剂来革新一下人类的疫苗。其他的像白介素2，它的免疫应答作用是非常好的，这些都是有利于狂犬病病毒抗体产生的，其实都可以考虑去应用。（本文根据专家报告的录音和资料整理，专家拥有最终解释权）