病毒性心肌炎的中医药治疗进展

2012-12-10王丽慧

云南中医中药杂志 2012年9期

王丽慧

（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053）

病毒性心肌炎（VMC）是指由多种嗜心性病毒侵犯心脏，引起以心肌细胞变性、坏死及间质炎性细胞浸润等为主要病理表现的局限性或弥漫性的心脏非特异性炎症性疾病。大多数患者以心律失常为主诉，常见心悸、胸闷、心前区隐痛、头晕、乏力等症状。本病好发于夏秋两季，以儿童和40岁以下的成年人居多，男性高于女性。根据临床表现当属祖国医学“风温”、“湿温”、“心悸”、“胸痹”、“虚劳”等范畴。

VMC的发病机制尚不完全清楚，目前西医以对症支持治疗为主，尚无特效疗法，而中医药辨证论治VMC因其整体性、多靶点的特色显示出独特的优势和良好疗效。现将当代中医药对本病的诊疗现状总结如下。

1 VMC的病因病机及论治

当代中医各家对VMC的病因病机和演变过程认识都比较统一，认为本病属温病范畴，由感受风热或湿热邪毒所致，属本虚标实之病。《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。《诸病源候论》则谓“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安”，故正气不足，尤以心肺阴虚为主，温热邪毒侵心是本病发生的病因病机。

本病按病程可分为急性期、恢复期、迁延期和后遗症期，亦有笼统称早期、中期、晚期者，反映了整个疾病过程中邪正相争，阴阳盛衰的病理变化。临床上各医家也多分期论治，在此基础上分型而治。叶天士云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。外感热毒从口鼻而入，首先伤及肺之气阴，故急性期表现为发热、咳嗽、咽痛口干、舌红脉数等风热犯肺证。心肺同属上焦，共司全身之气血运行，若由于素体气阴不足或外感热毒较重，导致风热毒邪羁留不去，内舍于心，耗损气血造成心气不足，血不养心，心脉不利，出现心神不宁，心脉不整，心络不通，甚至神脱脉代而亡。此期若得到合理治疗，可邪去病愈；若失治误治，则气阴更虚，气行不畅，血脉瘀滞，水液代谢失常，津聚为痰或热毒炼液成痰而成变证，阴阳失衡，疾病迁延难愈。瘀血、痰浊为病变过程的病理产物，也是后期的主要病理因素，而气阴两虚为贯穿整个疾病过程的主要病理变化。故病机关键可总结为“虚”、“瘀”、“毒”3个字。治疗益气养阴当贯穿始终，急性期以清热解毒、驱邪外出为主，中后期重在解毒，后遗期以活血通络为要。同时，“治心不止于心，调理他脏以治心”。心肺关系最密切，亦与肝脾肾有关，故治疗可从他脏入手以调心。

虽然当代各医家在病因病机、分期治则上有统一认识，但具体证治方面都有自己的侧重点，现分述如下。

曹洪欣［1］研究表明，宗气虚损，大气下陷，气机升降失常是VMC发病主要机理。他提出了VMC的8个证候类型［2］，同时指出大气下陷证是VMC后期最常见的证型，气短、咽中拘急、胸中闷胀，脉叁伍不调，心电图多表现为期前收缩，治法当以益气升陷为主，兼以解毒、化痰、健脾、养阴、温阳等法，选用升陷汤加减应用。

郭维琴［3］强调急性期治疗不应以肺卫表证的消除而过早弃用解毒祛邪之品，应注意诊察有无余邪稽留，彻底清除隐患。益气养阴法当贯穿治疗的始终，活血化瘀不容忽视。

包培荣［4］认为邪毒入血，皆可循经入心，是心肌炎发生发展中的一个重要病因病机。故在治疗心肌炎过程中，依据经络循行规律，采用内外并治的原则，外用自制利咽清心之咽炎糖（组成：冰片、薄荷冰、硼砂、玄明粉、珍珠粉），内服经辨证论治之方药汤剂，共达解毒利咽、安神定悸之目的。咽炎糖作为治疗常规药物，辅助治疗心肌炎，舌下含化，成人每2h含化1粒，每日4～6粒，儿童为成人量的一半。

张曾譻［5］总结出风毒内客包络，胸阳不展，气血瘀阻，久则伤阴耗气，正虚邪实的病机，并拟定了清热解毒、散风活血、益气养阴的治疗原则，扶正祛邪并举，自创中成药“君康口服液”（党参、丹参、玉竹、羌活、七叶一枝花等10余味中草药）具有广泛的抗病毒作用，可有效控制心律失常，在临床上取得了显著疗效。

顾仁樾［6］以炙甘草汤为主方化裁论治VMC后遗症期，认为“此仲景治邪少虚多，脉结代之圣方也。”临证时，还根据瘀血的轻重而选用不同的活血药。从丹参、川芎、当归到桃仁、红花、降香、姜黄、延胡索、乳香、没药、莪术等。同时，顾师注重结合现代药理研究成果，组方中多配伍苦参、甘松等有效抗心律失常的中草药［7］。

王振涛［8］多年来致力于VMC慢性期心肌纤维化的研究，认为热毒稽留，气阴耗伤，血瘀阻络，是慢性心肌炎迁延不愈出现心肌纤维化，发展成扩张型心肌病的重要病理机理。治以益气养阴，佐以活血通络、清热解毒，自拟“心肌康”，在临床上已得到很好的验证。

刘弼臣［9］对于小儿VMC提出“从肺论治”以调肺窍，驱邪逐寇外出。将疾病消灭在萌芽阶段，且能强肺顾卫，增强抵抗外邪的能力。刘师强调从肺论治，早期宣肺通窍，祛邪护肺，中期肃肺祛邪，调肺养心，后期益肺固表，护卫止汗。在宣肺畅气机的同时，以养心复脉为主，改善心肺功能，使心有所养，肺窍通利，起到改善小儿VMC症状和体征的作用。

陈宝义［10］对小儿VMC过程中最常见的疫毒伤心、气阴虚损和心脉瘀阻3型，自拟了清热解毒汤、养心复脉饮、通脉逐瘀汤，并针对出现的常见变证给出了治则和自拟方，如“喘大气”、胸痛、舌暗苔腻、脉弦滑的痰气互结，胸痹不宣证，予舒心通脉饮理气化痰、宽胸宣痹；表现为快速性心律失常的，予益气生脉饮益气复脉、育阴潜阳；若病程迁延或病情急重，心血久耗出现慢律性心律失常的，予温阳复脉饮益气养血、温阳复脉。

李燕宁［11］论治小儿VMC时注重病因辨证与脏腑辨证的结合。早期温热之邪由口鼻而入，首先犯肺；湿热之邪从口而入，首犯胃肠，累及心脏。故早期病位在肺脾，并产生痰浊、瘀血，其中痰浊又与肺脾肾三脏相关，瘀血与心脾肝肾四脏相关。至心肌炎病变后期，影响及肾，气损及阳，血亏及阴，终致气血阴阳的失调。同时指出汗为心之液，多汗易伤阴损心，故早期驱邪切不可妄汗。病情演变过程中，疏肝也尤为重要，而活血化瘀与安神类药应贯穿始终。

王骧腾［12］采用益肾疏肝法（养心安胶囊、脉通宁冲剂）治疗VMC中后期效果颇佳。王师告诫对VMC中后期病情缠绵，反复难愈，治疗必须缓缓图之，服药必须持之以恒，方能达到修复心肌细胞，改善心脏功能，最终痊愈之目的。

陆曙［13］以生脉饮为基础方治疗慢性期及恢复期VMC，选用黄芪、太子参、麦冬、五味子、甘松、玉竹、丹参、川芎、黄芩、连翘、炙甘草等药物。指出应重用黄芪，且黄芪用量不必拘泥常规，主张大剂量使用，一般30～60g，用药时机也不局限于气虚证现，除非实邪炽盛，否则即使在急性感染期也应参酌使用。黄芪甲苷提高感染CVB3小鼠生存率、改善心肌组织病理改变、减轻炎性细胞浸润及坏死病灶的作用，有明显的量效关系［14］。同时，陆师注重实验研究，强调西为中用，尤擅用甘松治疗VMC合并快速性心律失常。

卲念方［15］认为VMC当以防为主，防治结合，根据病程总结出了防治VMC 5步曲，即未病先防，既病防变，急性期当防邪陷，恢复期当防邪恋，慢性期当防邪复。

2 VMC规律服药的研究

王骧腾指出VMC中后期病情反复，缠绵难愈，必须缓缓图之，治疗方案当简便易行，但中药汤剂煎煮较繁琐，医院代煎效果不理想，且汤剂口感不好，小儿难以坚持服药。故近年来中药剂型的改良成为了临床上的研究热点。复方丹参注射液、黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液、清开灵注射液等广泛用于VMC急性期的治疗。李瑞玺［16］开展试验，对照组采用青霉素加能量合剂治疗，结果显示生脉注射液组总有效率较高，对该病有效。孙金生等［17］通过临床对比试验发现生脉胶囊在辅助治疗VMC的过程中不仅在改善患者胸闷、心悸、乏力等临床症状方面，而且在改善心电图T波倒置、早搏以及心肌酶学等方面都有较好的疗效。同时陈秀荣等［18］研究发现每日3次（8：00、13：00、20：00）内服中药对小儿 VMC急性期有更确切的疗效，于胃经、心经、心包经功能旺盛的时间段服药，有利于药物的消化吸收，增加心肌的力量。

3 问题与展望

3.1 VMC的早期诊断 VMC重在早期诊断、早期治疗，通过治疗减轻心肌的炎性反应，使心肌损伤范围缩小，心肌纤维化程度减轻。小儿因为脏腑娇嫩，卫外不固，脾常不足，冷暖不知自调，若护理不当，易遭温热毒邪侵袭，比成人更易患VMC，这也是流行病学上VMC多见于儿童的原因。且小儿为纯阳之体，病情瞬息万变，传变较迅速，治疗不及时易出现心脏扩大、心衰等危象。成人抵抗力较强，急性期症状不明显易被误诊，治疗时机延误，易留后遗症。王鹏等［19］发现成人VMC患者就诊时多气虚征象，瘀血和痰浊往往不明显，且邪毒不限于温热邪毒，风寒、湿毒也为常见原因。所以，VMC的早期诊断至关重要，诊断标准需根据临床实际不断的充实和完善。郑日新［20］提出有病毒感染史的患者出现明显肌痛症状，应早期做心电图及相关检查。

3.2 VMC的预防问题卲念方教授提出的以防为主的观点，与中医“治未病”的思想是一致的。节饮食、畅情志、适寒温、勤锻炼是预防VMC的主要内容。张亚军等［21］指出未病先防应顾护正气、季节性地预防，既病防变应积极治疗急性期，瘥后防反复应避免劳累、调畅情志、防止病毒反复感染。

3.3 中药注射液的问题临床上多采用中西医结合治疗VMC，多项研究证明西药联合中药注射液治疗，疗效比单纯西药组好。但童芬美等［22］指出医院在使用中药注射剂过程中面临着2个问题，一为注射剂的质量问题，二为注射剂的配伍问题，注射剂与抗生素配伍后微粒增加，且易受酸碱度的影响。

综上所述，VMC的早期诊断、预防和中药新剂型的开发需要更多的关注和研究。同时各医家临证时所呈现的百家争鸣，让中医治疗VMC缺乏统一的辨证和规律，所创的自拟方剂也各有千秋，今后临床研究宜以老中医经验为源头，开展多中心、多协作的试验，研发出更多疗效似“丹参滴丸”的新药。

［1］张军平 .大气下陷与病毒性心肌炎的治疗［J］.辽宁中医杂志，2009，36（3）：374～375.

［2］孙敏，曹洪欣 .曹洪欣教授辨治病毒性心肌炎的临证体会［J］.中医药信息，2007，24（1）：33～34.

［3］谢连娣，陈立新，王宗华 .郭维琴治疗病毒性心肌炎经验［J］.中医杂志，2009，50（6）：490～491.

［4］渠震 .包培荣教授治疗心肌炎经验［J］.河南中医，2009，29（5）：445～446.

［5］王艳玲 .张曾譻教授治疗病毒性心肌炎的临证经验［J］.天津中医药，2006，23（5）：358～359.

［6］胡丹丹 .顾仁樾治疗病毒性心肌炎后遗症的经验［J］.辽宁中医杂志，2009，36（8）：1266～1267.

［7］唐其柱，黄峥嵘，史锡腾，等 .甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响［J］.中华心血管病杂志，2004，6（32）：267～270.

［8］尚东丽，曾垂义 .王振涛教授对慢性病毒性心肌炎心肌纤维化中医认识与辨治［J］.中国社区医师，2010，12（17）：141～142.

［9］王树红，王青 .刘弼臣从肺论治小儿病毒性心肌炎经验介绍［J］.新中医，2007，39（9）：15～16.