泌尿系结石的腔内治疗(附412例报道)

李祁新，张 伟

(新疆伊犁州奎屯医院泌尿外科，新疆伊犁833200)

我院自2009年5月至2011年6月应用肾镜、输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术治疗各种泌尿系结石，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组412例，男245例，女167例，年龄7～75岁。全部患者术前行中段尿培养、B超、尿路平片及排泄性尿路造影检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。其中肾结石102例，单侧96例，双侧8例，结石直径1．5～4．0 cm，术前并发脓肾7例;输尿管结石263例(上段结石29例，中下段结石234例，其中单侧248 例，双侧15 例)，结石直径 0．8～2．5 cm;膀胱结石41例;尿道结石6例;412例中合并冠心病3例，糖尿病5例，高血压病35例。

1．2 手术方法 采用瑞士EMS公司第四代气压弹道联合超声碎石清石系统，WOLF F8/9．8输尿管镜，超声波定位系统，国产微机液压灌注泵，筋膜扩张器8～24 Fr。

1．2．1 肾结石 全身麻醉或硬膜外麻醉(其中全身麻醉74例，硬膜外麻醉28例)，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管至肾盂，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至

F24，再推入经皮肾镜鞘，建立皮肾通道，插入镜芯，观察寻找结石。采用瑞士EMS公司第四代气压弹道联合超声碎石清石系统，全部患者均行气压弹道和超声联合碎石，但对体积较大、硬度较高的结石，则首先使用气压弹道碎石，在短时间内将结石击成较大块碎石，再联合使用弹道与超声系统，进一步将结石粉碎并清除;依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部无残留结石后，顺行置入F6双J管，退镜芯，置入F18肾造瘘管并退出镜鞘。

1．2．2 输尿管结石 硬膜外麻醉或腰麻(其中硬膜外麻醉105例，腰麻158例)，经尿道直接插入输尿管镜，在F4输尿管导管指引下置入输尿管，窥见结石，用碎石探杆触及结石，将结石击碎。尽量碎石，减少取石次数，中下段结石尽量取出或碎石成2 mm以下碎块，上段结石尽量击碎，如结石回冲肾内，则放入双J管后改体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithopripsy，ESWL)治疗，上段结石尽量不取石，以减少输尿管镜置入次数。

1．2．3 膀胱结石 硬膜外麻醉或腰麻(其中硬膜外麻醉29例，腰麻12例)，经尿道置入F24电切镜鞘，窥见结石后留置电切镜鞘，自镜鞘内置入肾镜，用直径1．6 mm碎石探杆碎石，由于水流作用，结石始终位于镜鞘前段，不易移位，因此，碎石非常方便，结石碎块用冲洗器冲出，稍大结石块用取石钳取出，一次即可完全取出结石。

1．2．4 尿道结石 尿道结石6例，其中后尿道结石4例，将结石推入膀胱后按膀胱结石处理。前尿道内结石2例，直接置入输尿管镜，窥见结石后用碎石探杆将结石击碎。

2 结果

肾结石102例，碎石成功率90．3%，未出现过严重的出血、休克等并发症，残留结石经1～3次ESWL治疗成功粉碎并排出。输尿管263例，中下段成功率98%，上段成功率91．2%，其中输尿管穿孔5例，4例留置双J管，1例开放手术后治愈，上段结石全部或部分回落肾内16例，均留置双J管后行ESWL治疗，结石粉碎后排出。膀胱结石41例、尿道结石6例均一次取石成功，成功率100%，男孩最小7岁(尿道结石)，女孩最小10岁(膀胱结石)。

3 讨论

近20年来，随着腔内碎石技术的不断深入开展，其良好的应用前景日益显著。近年来，经皮肾镜、输尿管镜下微创腔内技术日趋成熟，手术器械不断改善，腔内镜可以达到泌尿系结石发生的任何部位。通过经皮肾镜、输尿管镜腔内碎石技术治疗泌尿系结石已成为泌尿外科医师治疗泌尿系结石的重要手段。与传统开放手术相比，腔内碎石技术碎石具有效率高、出血少、并发症少、术后恢复快、疗效确切可靠等优点;与ESWL相比，腔内碎石不受结石性质、大小、部位限制，碎石成功率更高［1-2］。

经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石的技巧:①提高穿刺的成功率。肾上、下盏多发结石、输尿管结石，选择中盏穿刺;中盏多发结石，选择下盏穿刺。肾积水较明显采用B超定位［3］，积水严重者可直接穿刺;如肾积水不明显，可经输尿管导管注水造成“人工肾积水”，便于穿刺及置管。②穿刺深度的精确量化。既往在建立经皮肾通道时，穿刺、扩张的过程都是凭经验、手感，对穿刺深度不够的情况常有发生，而我院将穿刺成功后扩张过程中每次的扩张深度精确量化，以避免目前常见的对穿刺深度不够等情况，减少出血的风险和尿外渗等并发症。③术中出血处理。术中出血时可换用4℃冷盐水或40～50℃温盐水，保持视野清晰，然后迅速取石［4］。如果出血仍不止，可暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2 h出血可自止，5～7 d后再次手术。④逆行插管的作用。从输尿管导管注水，术野清晰;与高压脉冲灌注泵冲洗连成回路，便于结石冲出，缩短手术时间，提高结石清除率。对于放置双J管困难时，可自输尿管导管逆行引入斑马导丝，再通过斑马导丝顺行置入双J管。

输尿管镜下碎石用来治疗输尿管结石已广泛被大家所接受，成为输尿管结石的首选方法［1］。输尿管镜下气压弹道碎石术操作体会:输尿管镜下气压弹道碎石术是治疗下尿路结石的重要方法，对ESWL治疗失败者、阴性结石，膀胱结石，尿道结石，输尿管结石下方有可疑病变尤为适用，文献报道输尿管镜应用的并发症发生率为2%～6%［5］。常见的并发症包括输尿管穿孔、输尿管撕裂、出血、肾绞痛、假道等。我院16例上段近肾门处结石被冲入肾盂，后经体外冲击波碎石后排出体外，5例发生输尿管穿孔，其中4例放入双J管，避免了开放手术［6］。半年后复查造影，输尿管无狭窄。其熟练正确的操作技术是手术成功的关键，同时应掌握适应证。

肾结石合并脓肾采用经皮肾镜碎石术治疗有导致感染扩散的风险。为了降低风险，先留置肾造瘘管引流脓液，待感染控制，引流液转清后行Ⅱ期碎石。李建兴等［7］在经皮肾镜碎石术中对14例患者Ⅰ期使用超声负压吸附系统在肾盂无压或低压状态下清除脓液、脓栓，同时碎石清石，术后均未出现局部或全身感染，认为超声负压吸附系统对处理合并脓肾的肾结石具有独特优势。本组7例合并脓肾者，采用同样的方法也取得类似的疗效，虽然有1例术后出现高热，但经用抗生素及对症等处理，高热很快得到控制。因此认为具有独特负压吸附功能的联合碎石术可作为合并脓肾的肾结石的首选治疗方法。

综上所述，应用肾镜、输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术可以很好地处理各种泌尿系结石，包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石。此方法具有投资少、创伤小、疗效好等优点，值得临床推广应用。

［1］ 黄埔初，余安迪，洪道明，等．ESWL、输尿管镜和开放手术治疗输尿管结石的疗效对比［J］．临床泌尿外科杂志，1992，7(2):88-90．

［2］ 朱金宝，董建平，王效强．泌尿系统感染结石的3例体会［J］．中国现代医生，2010，8(15):84．

［3］ 宋飞，曹栋威，赵谦，等．B超引导下经皮肾镜联合碎石、清石系统治疗复杂性肾结石［J］．现代泌尿外科杂志，2006，11(6):341-343．

［4］ 李建兴，田溪泉，张军晖，等．经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察［J］．临床泌尿外科杂志，2004，19(9):534-535．

［5］ 邱少鹏，郑克光，肖克峰，等．输尿管镜下腔内碎石的临床观察［J］．临床泌尿外科杂志，1996，11(6):29-31．

［6］ 吴开俊，李逊．腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结［J］．中国腔内泌尿外科与体外震波碎石，1995，1(8):62-65．

［7］ 李建兴，牛亦农，田溪泉，等．经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析［J］．中华医学杂志，2006，86(28):1975-1977．