妊娠期糖尿病与体质量指数的研究新进展

汪 健，张青冬(综述)，孙 磊(审校)

(武汉大学医学院黄石市中心医院1麻醉科，2妇产科，湖北黄石435000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，是妊娠期最常见的并发症之一。各地文献报道因人口差异和诊断标准不同其发病率不等(1%～14%)。近年来，美国报道的GDM发病率为3%～5%［1］。我国学者针对全国18个城市的1万多例孕妇的前瞻性研究结果显示，采用不同诊断标准，我国GDM发病率为 3%～5．1%［2］。最近的研究显示，GDM的发病与体质量指数(body mass index，BMI)的变化有着极强相关性，肥胖是BMI变化的首要因素，孕前BMI＞27的孕妇发展成2型糖尿病的风险为BMI＜27的孕妇的 8 倍(OR:8．7，95%CI:2．3 ～32．9)［3］。孕前体质量每增加1 kg，发展成2型糖尿病的风险则升高40%(OR:1．4，95%CI:1．2 ～1．6)［4］。现就 GDM 与BMI的新进展予以综述。

1 BMI的计算方法

BMI=体质量(公斤)除以身高(米)的平方。世界体质量组织拟定的世界标准是BMI在18．5～24．9时属正常范围。BMI＞25 kg/m2为超重，BMI＞30 kg/m2为肥胖。全美卫生研究所推荐医师参照以下三项因素评估患者是否超重:①腰围;②臀围;③腰髋比(waist-hipration，WHR)。

2 肥胖增加GDM风险

Jang等［5］研究结果显示，BMI≥20．9 的孕妇患妊娠糖尿病的危险是BMI＜19．1者的2倍。目前向心性肥胖越来越受到重视，腰围、臀围、WHR已成为重要指标，特别是WHR。有研究者对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的研究显示，WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0．06，后者为8 cm，血糖水平分别升高 0．11 mmol/L 和 0．13 mmol/L［4］。郭晓蕙等［6］以0．629～0．705 为参数对妊娠前孕妇 WHR 与GDM 的关系研究发现，WHR 0．706～0．742组相对危险度为2．74，WHR 0．73～1．620 组为4．02，该研究说明，WHR可能是妊娠糖尿病的极其重要的危险因素。

3 肥胖原因的新发现

脂肪组织是肥胖、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)发生的重要部位［7］。肥胖个体不仅表现为脂肪组织质量和体积增加，更体现在脂肪细胞内三酰甘油代谢的异常、脂肪合成和分解代谢的异常［8］。尤其内脏脂肪，其脂肪合成、分解代谢较皮下脂肪更为活跃［9］。水通道蛋白 7(aquaporin 7，AQP7)作为脂肪组织转运甘油的通道，影响着三酰甘油代谢。有研究证实AQP7蛋白在内脏脂肪较皮下脂肪的表达明显增多，推测内脏脂肪AQP7对肥胖、IR有一定的作用。动物实验已证实AQP7表达下调或其功能缺陷可能是肥胖、IR的发病机制之一［10-11］。AQP7缺失小鼠，从最初的血清甘油浓度下降导致血糖偏低，逐渐进展为成年后的严重肥胖和IR，或在给予高脂高糖饮食后幼年即出现肥胖。Maeda等［12］认为AQP7缺失或减少后脂肪细胞甘油排出障碍，细胞胞内甘油浓度升高，使甘油激酶活性升高，促进甘油再酯化，加速了三酰甘油在脂肪细胞内的积聚，脂肪细胞肥大，脂肪组织增加引起机体发生肥胖。Ceperuelo-Mallafré等［10］则证实重度肥胖妇女(BMI≥40．0 kg/m2)皮下脂肪AQP7 mRNA表达量低于正常组及轻度肥胖组(BMI＜40．0 kg/m2)，但轻度肥胖组与正常组AQP7 mRNA表达量无差异。因此推测肥胖人群存在AQP7表达下调或功能缺陷。

4 肥胖致GDM的新发现

肥胖的脂肪组织与GDM的发生、发展相关，目前发现GDM与趋化素(chemerin)和重组人脂肪细胞脂肪酸结合蛋白4(recombinant human adipocyte fatty acid binding protein 4，FABP4)脂肪因子的发病关系密切。

4．1 Chemerin因子与GDM Chemerin是一个相对分子质量为16×103的具有趋化性的分泌蛋白，作为抗原递呈细胞聚集的特异趋化因子，在控制炎症和创伤引起的免疫反应中发挥着重要作用［13］。Chemerin是一个新的脂肪细胞因子，影响着脂肪细胞的分化和代谢，并调节脂肪组织胰岛素敏感性［14］。Chemerin与糖脂代谢紊乱和IR有重要的关系。尤其是Chemerin水平与腰围、WHR有明显相关性，即腹型肥胖明显者，血浆Chemerin水平升高越明显，表明它与以向心性肥胖为主要特征的IR联系越密切。糖化血红蛋白是影响血浆Chemerin水平的独立相关因素。多个大型糖尿病临床研究及其他相关研究已证实，糖化血红蛋白控制在合理范围对避免远期心血管事件的发生意义重大［15］。体外研究表明Chemerin可诱导细胞外信号调节激酶1/2的磷酸化［16］，其通过激活3T3L-1细胞中信号调节激酶而起着阻止血管纤维化的作用，防止高血压的形成［17］。该酶已被证实对在高血压发生、发展中有重要作用的血管平滑肌细胞增殖作用有极大影响［18-19］。因此，Chemerin可能是一个与肥胖、IR、糠尿病和高血压的发生有关的细胞因子，与机体糖脂代谢及血压调节有重要关系。

4．2 FABP4因子与GDM IR和胰岛β细胞分泌功能降低是GDM发病的重要因素。FABP4是一种脂肪细胞因子。近年来研究发现FABP4与代谢综合征及2型糖尿病发病关系密切［20］。FABP4是脂肪酸结合蛋白家庭中的一员，相对分子质量为14 588×103，由134个氨基酸组成。人编码FABP4基因定位于染色体8q21，基因全长7 kb，由4个外显子及3个内含子组成。FABP4分布广泛存在于各种正常组织和细胞中，主要参与脂肪酸的吸收、转运和代谢。动物实验表明，剔除FABP4基因的小鼠比对照组小鼠的胰岛素敏感性明显增强［21］，显示出有保护胰岛β细胞功能的作用，当血糖、胰岛素水平下降时，给予口服FABP4抑制剂可降低血糖，并增加胰岛素敏感性细胞因子脂联素水平。Tso等［22］在一项检测血清FABP4水平预测糖尿病是否会发生的前瞻性研究中发现，血清FABP4基础水平与BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血浆胰岛素呈正相关。这些研究均提示，血清FABP4参与了IR的发病过程。关于GDM孕妇血清FABP4与IR的报道较少，Kralisch等［23］研究了40例GDM孕妇和80例健康孕妇，结果发现，GDM孕妇血清FABP4水平比健康孕妇明显升高，而且血清FABP4水平与BMI、瘦素、血三酰甘油、血清肌酐的水平变化有相关性，并认为FABP4与GDM的发病有关。FABP4参与IR的机制主要是通过对脂代谢的调节来实现的，FABP4通过影响脂代谢过程中的关键酶及其受体的表达，参与细胞内信号转导，在脂类的代谢和转运中起着重要作用。研究发现，FABP4可以结合各种细胞内脂肪酸，介导细胞腔隙间的脂质转运，并与激素敏感脂肪酶形成一个1∶1的复合物，提高效率脂肪酶的效率，从而促进脂肪分解和脂肪酸从脂肪细胞内流出［24］。此外，FABP4还可以调节脂肪和肌肉组织中脂肪酸的成分利用率。因此，FABP4表达升高则影响短脂肪酸的细胞内积聚，使腺苷酸活化蛋白激酶活性减弱，蛋白激酶B磷酸化程度降低。肌肉及脂肪组织葡萄糖氧化水平下降，导致葡萄糖转化为脂质障碍，从而发生IR。研究显示，妊娠期随孕周增加胎盘底蜕膜组织中FABP4 mRNA表达水平逐渐升高，至足月可达妊娠中期的12倍［25］。

5 GDM的风险

GDM可导致巨大儿及各种围生儿并发病。GDM本身引起的胎儿生长受限极少见，但过于严格控制孕妇血糖可能增加发生胎儿生长受限的风险。糖尿病合并妊娠患者大部分为自身免疫性1型糖尿病。1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，是以胰岛β细胞选择性破坏导致胰岛素分泌绝对缺乏为特征的自身免疫性疾病。妊娠合并1型糖尿病母儿合并病与孕期水平相关，血糖水平越高，母儿不良结局的发生率也增高［26］。严重的先天畸形仍然是1型糖尿病孕产妇胎婴儿死亡或发生率的主要原因。观察研究表明，在妊娠6～8周期间，胎儿畸形发生率的增加与孕妇高血糖有持续相关性［26］。所以孕前及孕期应严格控制血糖，加强母儿监监护。

6 结语

GDM为糖尿病的特殊类型，对母体和胎儿都有不利的影响，GDM孕妇的BMI较正常孕妇的BMI均高，且以脂肪组织增多为主，具有更强的IR，并且胰岛β细胞分泌降低是GDM发病的重要环节。GDM发病与Chemerin、FABP4脂肪因子关系密切。控制孕妇的BMI是预防GDM的基础，加强GDM的监测是治疗的依据。GDM与BMI的相互关系还有很多未知，还有待进一步研究。

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