扁桃体热切法的临床研究进展

谢声权(综述)，周 永(审校)

(1．广西灵山县人民医院耳鼻咽喉科，广西灵山535400;2．广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁530021)

扁桃体切除术目前已经成为耳鼻咽喉头颈外科的最常见手术之一，广泛地用于治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大引起的睡眠障碍性呼吸等疾病。根据工作温度，扁桃体切除术大致可以分为两大类:冷切法与热切法。冷切法是指用刀、剥离器等工具，在自然温度下切除扁桃体的方法，其历史悠久，是传统的方法，其中一些方法依然是目前扁桃体重要的切除方法。随着科学技术的发展，出现了扁桃体热切法，并衍生了种类繁多的热切技术;扁桃体热切法是指在利用电能的基础上，衍生出来的一系列切除扁桃体的方法，由于其工作温度都是在高于手术环境温度的状态下进行的，称之为热切法。这些方法各具优缺点，但无论采取何种手术方法，其目的都在于确保手术安全性的前提下，提高手术效率，减少并发症，减轻术后不良反应。目前，扁桃体热切法在临床上的应用越来越广泛，但对其发生、发展和应用原理的阐述有待深入。

1 扁桃体切除术的历史

追溯起来，扁桃体切除术已经有2000多年的历史［1］，早在公元10年，罗马贵族 Aulus cornelius Celsus医师就提出了用手指钝性切除扁桃体方法，这是历史上有关扁桃体切除术的最早描述。但确切地说，这只是扁桃体手术，而不是完整的扁桃体切除术。他介绍的是用手指钝性挖除扁桃体的方法，如果用手指剥不下来，则可以用钩子将其钩住，再用手术刀把扁桃体割除出来;然后用醋冲洗扁桃体窝，再用药涂擦以减少出血。也有人说在距今3000年前的印度书籍中就有扁桃体手术的记述。一直到11世纪晚期扁桃体切除术手术所用的工具还是比较粗陋的钩钳及剪刀，手术后伤口出血，甚至危及生命是司空见惯的事情。在此后很长时间里，人们由于惧怕出血以致扁桃体手术几乎到了废除的程度［2］。此后，陆续报道了一些新的手术技术，如应用特制的刀、金属线、细绳和自动器械(挤切刀)来切除扁桃体;在18世纪，扁桃体挤切刀被发明，经过改良及革新，使得扁桃体手术方法简捷，出血减少，挤切式扁桃体切除术曾一度风靡欧美。但以上手术方法都几乎不能把扁桃体完整切除，而仅仅能切除一部分扁桃体。完全切除扁桃体的手术技术始于20世纪之初，研究发现［2］扁桃体为一结缔组织包膜所包绕，此包膜与咽旁肌相邻，但附着并不紧密，有一个潜在的明显的间隙，其中仅有少许疏松结缔组织填充，只要找出扁桃体包膜，手术时就比较容易把扁桃体分离出来。从此，在解剖上完整切除扁桃体切得以实现，将整个扁桃体及其包膜全部切除才是扁桃体切除术趋向完善的标志。

2 扁桃体热切术的诞生与发展

随着科学技术的发展，20世纪20年代，电刀被发明并在外科手术中用于切开和止血，很快耳鼻咽喉科医师就把其应用于扁桃体切除术中，发现这种手术方法可以有效减少出血、缩短手术时间。最初应用的是单极高频电刀，其基本原理为热效应。热效应是指高频、高密度电流通过组织时克服组织的电阻抗会产生热能，这些热能使细胞内的水分蒸发，细胞收缩，爆裂甚至直接汽化，使组织呈现出干燥，汽化和炭化等效果以致组织分离或者凝固，从而达到切割组织的功效。人体神经系统及肌肉传动系统对电的反应速度有限，只要高于每秒100 kHz便不会影响人体的神经系统。其主要的不良反应就是工作过程中的高温对组织产生一定的损伤。由于当时全身麻醉使用的麻醉剂是易燃品，所以电刀切除扁桃体并没有得到有效的推广。到20世纪50年代，非易燃麻醉剂出现以及应用，使这一技术重新得以在国外逐渐推广，并开始有文献介绍用电刀切除扁桃体的临床经验［3］，随着科学技术的发展与创新，衍生出越来越多的扁桃体热切手段，并不断得到丰富。

3 扁桃体热切法的种类与功能

扁桃体热切法是指在利用电能的基础上衍生出来的一系列切除扁桃体的方法，由于其工作温度都是在高于手术环境温度的状态下进行的，称之为热切法。一般认为减少出血、缩短手术时间、提高手术的效率是热切法优点。而热损伤的轻重则是评价不同扁桃体热切法优劣的重要标准。

3．1 单极或双极电切法 单极(monopole)或双极(dipolar)电切法(electrocautery)包括使用电刀切割模式的切除法(electrocision)和电刀电凝模式的切除法(electrocoagulation)。除了手术的工具不同，手术的程序与扁桃体剥离法几乎一致，甚至可以把它成之为“电刀剥离法”。开始时几乎都是用单极电刀切割模式，后来有人使用单极电刀电凝模式或双极电凝来剥离扁桃体扁桃体。电切术可以通过烧灼与包膜相连的疏松的扁桃体包膜外组织，从而剥离扁桃体，并可以减少手术中的出血，提高手术的效率。但初期的大部分研究显示，电切术(尤其是电刀切割模式)中的温度有时可以高达400℃，导致周围组织的热损伤，使术后的疼痛更明显。Weimert等［4］回顾性分析了2500例扁桃体切除术，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，术后出血的概率与其他方法一致，且手术时间短，但术后咽痛和耳痛比较明显。电刀凝切法是美国普遍使用的扁桃体切除术的方法［5］。Goldsmith 等［6］详细地介绍了单极电刀电凝模式切除儿童扁桃体的方法，认为如果在术中能设置合适的条件和小心谨慎，热切法也可以避免手术后疼痛比较明显的潜在缺点;不少学者的研究也支持了这样的观点［5-7］。

3．2 超声刀法 1992年达到有效凝血及安全切割组织要求的超声波刀问世，并应用于临床。超声刀(ultrasonically activated scalpel，UAS)又被称作谐波刀(harmonic scalpel)，最初用于腹腔镜手术［8］。近年来，UAS技术以其可操作性强、安全性高及手术时间短等优点在外科各领域迅速普及，耳鼻咽喉头颈外科也将此技术用于扁桃体手术，国内外均有相关文献报道［9-14］。手术在全麻下进行，首先用UAS的凹面从扁桃体上极切开黏膜，沿前腭弓边缘至上下极中点附近;然后用凸面剥离扁桃体直至下极，边剥离边止血(兼用平坦面);再用凹面切除下极结缔组织，摘除扁桃体(不需使用圈套器)，创面彻底止血。UAS的作用机制是通过电压振动装置将电振动转化成物理振动，发出55 kHz的高频超声波，其振幅为50～100 μm，通过外置刀振动的超声频率对组织进行震荡，继而组织水汽化、蛋白氢链断裂、细胞崩解使组织切开或小管腔封闭。李楚凌等［14］对31例患者施行超声刀法双侧扁桃体切除术体会到UAS具有集组织分离、切割、止血3种功能于一体;震动热量小，组织损伤小，切割时周围组织的温度大概在80℃;精确切割;术中产生烟雾少的特点。该法不足之处在于手术设备昂贵，致使手术成本较高，不利于在基层医院推广。

3．3 单极射频消融法 单极射频消融是通过插入扁桃体的探针把射频能量传输到扁桃体组织，对扁桃体组织进行消融，在治疗完成数周后，扁桃体内瘢痕形成而使其体积缩小，这种治疗可以进行数次，但不能把扁桃体完整切除，这个过程可以在局麻下进行。该技术的优点是不舒服的感觉极少、可以在门诊进行。但其缺点也是明显的，首先其消融作用是通过热凝来达到的，工作温度较高，术后瘢痕反应明显;其次，本方法只能减少扁桃体的体积而不能完全切除扁桃体。这种方法仅被建议用于单纯扁桃体肥大而非慢性或复发性扁桃体炎，在20世纪90年代中后期，国内有过比较多的报道［15-16］，但由于以上的缺陷，现在已经很少有人使用。

3．4 双极射频消融法 双极射频消融法又称低温等离子法，这种方法的工作原理是利用双极射频所产生的能量，将射频电极与组织间的电解液(多为生理盐水)转换成等离子体层，打断细胞之间的生物键，在温度60℃左右的状态下形成汽化，达到组织消融的目的。由于手术中的组织温度较低，在45～85℃间，理论上几乎没有组织热损伤，文献报道［17］等离子手术系统组织作用深度仅100 μm，故可将周围组织损伤降至最低程度。这种方法可以根据需要部分或完全切除扁桃体，手术一般要在全麻下进行，适应证包括扁桃体肿大和扁桃体炎。该方法的最大优点就是在低温工作的同时可以达到止血的目的，可以减少术后疼痛、复原快。射频刀头是损耗性的，而且价格不菲，对于患者来说治疗成本较高是其主要的缺点之一;同时不容易掌握在手术中对扁桃体包膜的准确切除。

3．5 激光切除法 激光扁桃体切除法使用的激光类型包括磷酸钛氧钾激光及CO2激光，通过激光去汽化和切除扁桃体，可以用于扁桃体炎或扁桃体肿大而引起的呼吸道阻塞。国外学者在十几年前就报道了利用CO2激光部分切除扁桃体的技术［18-19］。王杰等［20］改良此术式，应用CO2激光系统在低能量状态下进行扁桃体完全切除术，其研究结果认为低能量CO2激光扁桃体切除术与常规剥离圈套法相比，低能量CO2激光扁桃体切除术的出血量少，术后疼痛小，反应轻，手术方法易掌握，是扁桃体切除术中一种安全、有效、微创的术式，同时指出，低能量CO2激光扁桃体切除术的扁桃体窝创面恢复可能晚于剥离法。另外行该手术时，若照射过深，可造成扁桃体窝组织坏死，术后易感染，延缓创面愈合。使用激光行扁桃体部分(特别是扁桃体上的良性肿物)切除应该是一种不错的选择。但由于在激光手术过程中切除深度不容易操控，比较容易造成创面深浅不一的结果。因此，尽管出现激光切除扁桃体的技术已经十几年，目前的使用仍然比较局限。

4 小结

尽管扁桃体切除的历史可以追溯到2000多年前，但成熟的扁桃体切除术应该是在20世纪之初开始。从20世纪20年代扁桃体热切法的问世到20世纪50年代的逐渐推广，一直到70年代，扁桃体热切法都是运用单极电刀。20世纪70年代以后，陆续出现了运用双极电刀、激光、射频、超声刀等技术热切除扁桃体的方法，大大地丰富了扁桃体切除的手术方法，使传统的冷切法受到了挑战。在欧美等发达国家，热切法是切除扁桃体的最主要方法，尤其是单极电刀电凝模式切除扁桃体已经成了最被推荐的扁桃体热切法［6］。由于对热损伤的担心，国内对扁桃体热切法认识尚未统一，我国教科书及手术书籍仍主要介绍剥离法和挤切法，剥离法仍是现在基层医院比较流行的手术方法。但随着国内外学术交流的日益增多，近年来，国内在扁桃体切除术方法的选择上，有向热切法转变的趋势。

［1］ Younis RT，Lazar RH．History and current practice of tonsillectomy［J］．Laryngoscope，2002，112(1):3-5．

［2］ 王志斌．扁桃体切除术简史［J］．中华医史杂志，2003，33(2):239-241

［3］ Bruce R，Maddern MD．Elect rosurgery for tonsillectomy［J］．Laryngoscope，2002，112(1):11-13．

［4］ Weimert TA，Babyak JW，Richter HJ．Elect rodissection tonsillectomy［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116(2):186-188．

［5］ Parsons SP，Cordes SR，Comer B．Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel，coblator，and electrocautery［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134(1):106-113．

［6］ Goldsmith AJ，Rosenfeld RM．Tonsillectomy，Adenoidectomy，and UPPP［M］//Bluestone CD，Rosenfeld RM．Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology．Hamilton London:BC Decker Inc，2002:379-396．

［7］ Agostino R，Tarantino V，Calevo MG．Blunt dissection versus electronic molecular resonance bipolar dissection for tonsillectomy:operative time and intraoperative and postoperative bleeding and pain［J］．Int J Pediat Otorhinolaryngol，2008，72(7):1077-1084．

［8］ Amaral JF．Laparoscopic cholecystectomy in 200 consecutive patients using an ultrasonically activated scalpel［J］．Surg Laparosc Endosc，1995，5(4):255-262．

［9］ Voutilainen PE，Haapiainen RK，Haglund CH．Ultrasonically activated shears in thyroid surgery［J］．Am J Surg，1998，175(4):491-493．

［10］ Fenton RS，Long J．Ultrasonic tonsillectomy［J］．J Otolaryngol，2000，29(3):348-350．

［11］ Ochi K，Ohashi T，Sugiura N，et al．Tonsillectomy using an ul-trasonically activated scalpel［J］．Laryngoscope，2000，110(11):1237-1238．

［12］ Akural EI，Koivunen PT，Teppo H，et al．Posttonsillectomy pain:a prospective，randomised and double blinded study to compare an ultrasonically activated scalpel technique with the blunt dissection technique［J］．Anaesthesia，2001，56(9):1045-1050．

［13］ Metternich FU，Sagowski C，Wenzel S，et al．Tonsillectomy with the ultrasound activated scalpel．Initial results of technique with ultracision harmonic scalpel［J］．Hals Nasen Ohren Heilk，2001，49(4):465-470．

［14］ 李楚凌，江灵艳，吴陆敬．鼻内镜辅助超声刀扁桃体切除术［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(6):695-696．

［15］ 汤慧玉．微波热凝术治疗慢性扁桃体炎［J］．湖北医科大学学报，2000，21(2):175-176．

［16］ 庞淑馨．微波热凝治疗慢性扁桃体炎［J］．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002，10(5):253．

［17］ 李春华，黄忠华，黎黎．扁桃体手术进展［J］．中国医学文摘-耳鼻咽喉科学，2004，19(2):271-272．

［18］ Hultcrantz E，Linder A，Markstrom A．Tonsillectomy or tonsillotomy?A randomized study comparing postoperative pain and long-time effect［J］．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，51(2):171-176．

［19］ Densert O，Desai H，Eliasson A，et al．Tonsillectomy in children with tonsillar hypertrophy［J］．Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858．

［20］ 王杰，蒋振华，董钏．低能量CO2激光扁桃体切除术的临床研究［J］．华西医学，2008，23(11):1265-1267．