经椎间孔椎体间融合术在退行性腰椎滑脱症治疗中的应用

庄 北(综述)，陈建常(审校)

(1．新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐830000;2．兰州军区乌鲁木齐总医院骨科中心，乌鲁木齐830000)

随着人民生活水平的提高及老龄化社会的来临，腰椎退行性疾病成为中老年人的常见病，经椎间孔椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)和椎弓根螺钉内固定已成为治疗腰椎滑脱症的主要外科治疗方法。近年来微创脊柱外科技术理念的兴起，微创经椎间孔椎体间融合(mini-transforaminal lum bar interbody fusion，miniTLIF)技术也取得了很大发展，获得了良好的临床效果［1，2］。在此主要围绕TLIF技术在治疗腰椎滑脱症方面的国内外进展予以综述。

1 TLIF及miniTLIF技术

1．1 TLIF及miniTLIF技术的诞生 TLIF是在后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbarinterbody fusion，PLIF)的基础上发展起来的新方法。PLIF手术首先由Cloward［3］于20世纪40年代提出，并经后来学者的进一步完善，但由于PLIF术中会牵拉硬膜和神经根，并发症发生率较高。Blume等［4］在1998年报道了经一侧椎间孔外侧行腰椎椎体间融合的技术，随后Harms等［5］对其进行了改进和推广，称之为TLIF，近年来已在临床大量应用并逐步取代PLIF，被证明是治疗腰椎滑脱症的有效方法。

Schwender等［6］在 2005 年报道了 miniTLIF 的可行性并指出该技术存在潜在的优点，如减少手术中肌肉剥离和牵拉造成的医源性软组织损伤。它可以被定义为在传统经椎间孔椎体间融合技术基础之上发展起来的治疗腰椎退行性变的新方法，采用小切口入路(使用可扩张套管)或微创入路(使用非扩张套管行经皮椎弓根螺钉的置入)，因而更符合当下提倡的微创脊柱外科的“微创间隙外科学技术”的理念。

1．2 适应证及禁忌证

传统及微创经椎间孔椎体间融合术对于腰椎滑脱症的治疗均有不错的疗效，尤其对于单阶段的Ⅰ、Ⅱ度滑脱症患者，两种技术均获得广泛的认可。其在临床上主要的适应证为［7-8］:①无神经症状或仅有单侧神经症状的腰椎滑脱症(通常Ⅰ或Ⅱ度);②退变性间盘源性下腰痛;③多次(≥3)复发的腰椎间盘突出症;④退行性腰椎侧弯，椎间假关节形成等。其禁忌证主要为［7-8］:①椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者;②严重的骨质疏松;③双侧硬膜周围严重纤维化;④多阶段(＞3)的椎间盘退变或有后路广泛椎板切除减压术史等。另外，有学者认为微创较传统及经椎间孔椎体间融合术适应证较窄，对于高度腰椎滑脱更适合开放式手术。

2 传统及微创经椎间孔椎体间融合术后对患者的影响

2．1 术后疼痛缓解及功能恢复的对比 退变性腰椎滑脱症的治疗首要目标为缓解经保守治疗无效的疼痛及神经根症状，传统经椎间孔椎体间融合术主要通过神经根的充分减压及恢复脊椎的稳定来达到缓解腰腿痛的解除，两者均有不错的临床效果。如林昊等［9］采用改良传统经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症，术后一天及末次随访日本外科协会(JOA)评分平均改善率分别达到了 65．5%和76．6%;滑脱复位率为82%。而黎庆初等［10］通过多裂肌间隙入路施行微创经椎间孔椎体间融合治疗腰椎滑脱，末次随访时腰椎视觉评分(VAS)、JOA评分较术前明显改善，评分的改善率为73．6%，优良率为90．8%。另外，Schizas等［11］对峡部裂性腰椎滑脱症患者或椎间盘退变性疾病的患者分别试行了微创经椎间孔椎体间融合18例和开放式经椎间孔椎体间融合18例，分别平均随访22和24个月，显示两组有神经根痛症状的患者术后症状皆得到改善。

许多学者都在分析研究两种技术在缓解腰椎滑脱疼痛方面的差异性，有学者认为微创较传统经椎间孔椎体间融合术在缓解腰椎滑脱症疼痛方面有一定的优势，如赖征文等［12］在一项30例腰椎退行性疾病治疗(微创改良经椎间孔椎体间融合联合单侧钉棒系统组及传统经椎间孔椎体间融合组)的对比研究中发现，所有患者在术前/后6个月疼痛均有所缓解，以JOA评分法，微创组中术前6个月分数(7．7±1．9)分，术后(14．6 ±2．0)分;开放术式组术前分数(7．2 ±1．1)分，术后(12．8 ±1．8)分，两组术后评分比较有明显差异。而Scheufler等［13］对53例出现腰痛的退变性腰椎不稳者使用显微镜和18 mm工作通道完成微创经椎间孔椎体间融合，与开放性术式比较，两者手术时间一致，但是微创经椎间孔椎体间融合减轻了术后疼痛。另外，Constantin等［14］在微创及传统经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎失稳及间盘退性病变的初期疗效的对比研究中，采用VAS和功能障碍指数(ODI)评价临床结果，并认为两组间在疼痛缓解、功能改善等方面无明显差异。Peng等［15］则对微创和开放经椎间孔椎体间融合者行术后6个月及2年的随访，其腰痛及下肢症状均得以明显改善，而两种方式手术的改善程度亦没有显著差异。研究者认为，单从缓解疼痛及功能恢复上微创术式达到了与传统术式相同的临床效果，并略显优越。

2．2 影像学的对比 腰椎滑脱症的另一个重要的目标是恢复脊柱的稳定，因为内固定是暂时的，最终目的是通过植骨融合，恢复脊柱的稳定性。孔维清等［16］也认为椎间植骨位于脊柱的承重轴，允许负荷直接通过椎体，分担了80%以上的轴向载荷，利于脊柱恢复到理想的生物力学结构，具有良好的抗疲劳稳定性。而经椎间孔椎体间融合术通过单侧后外侧的椎间孔入路进入椎间隙即能提供双侧的前柱支撑，由于保留了对侧椎板和小关节，增加了植骨床面积，从而提高了融合率。如张喜峰等［17］经椎间孔治疗腰椎滑脱21例，术后腰椎阶段不同程度地融合，椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前凸弧度不同程度地改善，融合率为90．5%。常增林等［18］内镜下经椎间孔治疗腰椎滑脱17例，术后功能恢复快，更是达到了100%的融合率，临床效果满意。但是，一旦手术中对融合区域软骨终板的清除不彻底以及椎体间植骨量不足，往往会导致融合失败［19］，此点要引起临床工作者的注意。

在传统及微创经椎间孔椎体间融合治疗腰椎滑脱症关于融合率的对比研究，多数学者倾向认为两者无明显差异。如Wu等［20］通过对已发表的关于腰椎退行性病变文献的研究，传统及微创术式的平均融合率分别为90．9%和94．8%，并认为两者无明显差异。Constantin等［14］在对比研究中也得出了相同的结果。另外，在Peng等［15］的研究中，其中微创组达到一级融合的为80%，与开放组的86．7%相比，亦不具有统计学差异。而赖征文等［12］报道的传统及微创经椎间孔椎体间融合对治疗腰椎退行性疾病影像学融合率分别为86%和96%，具有统计学意义，认为微创术式具有较好的融合率。

可见，微创经椎间孔椎体间融合能够达到与开放术式相同的融合率，甚至略好的效果。考虑到其微创的优点，研究认为严格把握手术适应证、重视植骨的规范操作对于提高腰椎滑脱术后融合率具有更为积极的意义。

2．3 近期并发症的对比 根据目前文献报道，传统及微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症时主要存在以下并发症:硬膜囊撕裂，一过性神经麻痹(神经损伤)，植入物位置的不当及假关节形成等。如Rosenberg等［21］回顾性研究行经椎间孔椎体间融合治疗的22例Ⅰ、Ⅱ度滑脱患者，其中术后发生硬膜囊撕裂1例，术后切口感染2例，L5神经支配的肌肉一过性运动轻度减弱1例，1例因术中体位导致暂时性臂丛神经麻痹，1例因术中血压计袖带充气时间过长引起一过性周围神经麻痹。另外，Schwender等［6］报道的49例行微创经椎间孔椎体间融合术治疗的患者中，术后也有4例发生并发症，其中2例发生椎弓根钉的移位，1例融合期位置放置不当，1例发生对侧神经根管的狭窄。

有研究对微创和开放经椎间孔椎体间融合术的并发症进行回顾性调查，发现微创组的并发症发生率为18%，而开放组为37%［22］。但Wu 等［20］学者通过回顾性对比研究认为，虽然微创组具有较低的并发症发生率(7．5%)，但与传统术式组(12．6%)相比并无明显差异。另外，Dhall等［23］在临床及影像并发症的对比研究中发现微创经椎间孔椎体间融合对于传统术式(1例神经根炎，1例螺钉位置失当需要订正)具有较高的金属植入物相关的并发症(2例暂时性的L5感觉缺失，1例螺钉位置失当需要修正，1例Cage偏移)，另外，在微创组还有1例发生了假关节需要再次手术，而传统组全部显示融合。

当然，并发症的发生率除了与术式有关外，还与手术者的操作熟练程度密切相关，与开放经椎间孔椎体间融合术相比，微创术式具有陡峭/较长的学习曲线，且其与陡峭的学习曲线特点有关的较高的神经损伤已为许多学者所报道［1，11，14，24-25］。

可见，治疗腰椎滑脱症微创与传统经椎间孔椎体间融合相比，虽然具有微创、组织剥离少等优点，但关于并发症方面似乎并不具有很明显的进步，技术学习和推广方面甚至还可能略显不足，这可能是由于在狭小的工作管道内手术限制了术者的视野和定位，以及该技术较陡峭的学习曲线及需要对手术工具及解剖结构有更好的了解等因素所致。

因此应严格掌握手术适应证，合理选择手术方案，努力减少学习曲线带来的并发症，应成为微创经椎间孔椎体间融合术实施的注意要点。已经有学者对此进行了有意义的探索，发现多裂肌间隙入路借助微创牵开器或Quadrant系统治疗腰椎滑脱具有适应证广、学习曲线低的优点。

2．4 手术代价的比较 Villavicencio等［25］的研究显示，微创及传统经椎间孔椎体间融合术的手术时间无显著差异，而微创组术中平均出血量较传统开放组显著减少，微创组的平均住院天数［(3．0±2．3)d］较开放组［(4．2±3．5)d］亦有所下降。这与 Constantin等［14］的研究结果基本一致，但Constantin的研究认为，微创与开放组患者吗啡的使用量及术中照射量之间并无显著性差异。而Wang等［26］在关于腰椎滑脱治疗的对比研究中发现，微创经椎间孔椎体间融合术显示了较小的切口、较少的组织创伤以及更快的术后恢复等优点，但同时也发现需要更长的术中X线暴露。另外，Peng等［17］的研究中也发现，行微创组花费在术中透视上的时间较开放组明显延长，不过微创组患者的吗啡用量较开放组明显减少。

关于手术花费，Parker等［27］通过对已发表文献的研究发现，微创组有较低的感染率，并能较好地降低术后脊柱护理有关的医院费用。Adogwa等［28］通过评估后也认为，微创术式与传统开放术式相比不仅降低了直接的医疗费用，也降低了由于失去工作能力而导致的间接损失。

由此可见，微创经椎间孔椎体间融合治疗腰椎滑脱，可能要承受较多术中照射，但在手术时间、术中出血、住院时间、术后疼痛及吗啡使用，甚至花费等方面较传统术式更具优越性。这可能与传统手术需要广泛剥离骶棘肌、软组织损伤严重，而微创术式对椎旁软组织创伤较少有关。例如多裂肌，作为椎旁肌重要肌群，它对脊柱阶段间的旋转运动和剪切力起控制作用，因而理论上减小对其术中损伤对术后恢复具有积极意义。

3 展望

传统及微创经椎间孔椎体间融合术均有较好的临床效果，但传统术式组织损伤大，术后瘢痕形成及椎旁肌失神经支配可以产生新的腰痛(融合病)［29］。而微创术式手术代价较小、术后疼痛较轻、恢复较快、减轻了患者费用负担，并且在疼痛症状缓解、融合率方面与传统手术并无差异，甚至略显优越，虽然微创术式具有较陡峭的学习曲线及引发与之有关的并发症，但随着微创脊柱外科时代的到来，微创术式也必将随着新器械的诞生，手术技巧的改进，以及众多脊柱外科医师的共同努力下日趋完善。因此认为，只要病例选择恰当，严格把握适应证，力求降低或避免陡峭学习曲线相关并发症，目前在我国微创经椎间孔椎体间融合术仍不失为替代其传统术式治疗腰椎滑脱的一种有效方法。

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