单开门椎管扩大成形术的临床应用和进展

林华杰(综述)，徐荣明，刘观燚(审校)

(1．浙江中医药大学，杭州310053;2．浙江宁波第六医院骨科，浙江 宁波315040)

单开门椎管扩大成形术是由Hirabayashi等［1］首次提出的，是一种有效的手术方式，在日本已作为一种金标准［2］。这项技术相对安全，操作简单，主要应用于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症的治疗，通过扩大椎管的有效容积达到减压的目的。术式多样，包括用丝线缝合棘突基底部与铰链侧关节囊、植骨于开门侧稳定椎板和钢板螺钉系统等，而且具有较好的稳定性，疗效肯定。现就单开门椎管扩大成形术的临床应用现状予以综述。

1 单门椎管扩大成形术的手术适应证

单开门椎管扩大成形术，属间接减压，通过椎板成形扩大椎管前后径和椎管的有效容积，解除对脊髓及神经组织的压迫，通过减压后的弓弦作用减少脊柱轴向的张力，改善脊髓的微循环灌注，从而起到“漂浮”样作用，达到减压目的。目前临床常应用于脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症等，临床疗效值得肯定［3-5］。

1．1 脊髓型颈椎病 主要是由颈椎间盘退变向后突出，颈椎椎间关节退变增生刺激压迫脊髓并出现以四肢麻木无力、活动不灵等肢体功能障碍为主要临床表现的疾病，多合并有发育性和(或)退变性颈椎管狭窄及后纵韧带或黄韧带骨化。Iencean［4］对 23 例脊髓型颈椎病患者行单开门手术，临床疗效用日本骨科学会评分，术前平均8．1分，术后1年和3年的随访平均分别为11．6分和12．7分，平均改善率分别为41．4%和61%。术后未出现颈肩部疼痛、颈椎刚度改变等并发症，并且手术出血少，尤其适合老龄患者［5］。李玉伟等［6］对31例前后受压脊髓型颈椎病行后路单开门联合前路减压术，结果显示神经功能改善率为74．1%，优良率为80．6%，而对发育性或退变性椎管狭窄合并脊髓前方超过椎管50%的骨性压迫者单纯后路或前路疗效欠佳，应采用一期前后路联合减压治疗。

1．2 颈椎后纵韧带骨化症 该病是一种病因尚不明确的疾病，发展到一定程度引起颈椎管狭窄，对脊髓神经根或血管造成压迫，引起一系列类似与脊髓型颈椎病的症状，特别是外伤后可诱发或加重临床症状。Chiba等［7］对53例颈椎后纵韧带骨化症患者行单开门手术，手术时间平均为129 min，平均出血量为459 mL;术前日本骨科学会评分平均为(8．3±2．5)分，术后1年、3年和5年的随访评分则分别提高至(13．5 ±2．1)分、(13．8 ±2．1)分和(13．5 ±2．2)分，术后 3年和 5年的平均改善率分别为63．3%和 62．7%，恢复率明显改善。Komagata等［8］指出，当后纵韧带骨化灶延伸至胸椎时，后路单开门的同时，胸椎管狭窄处行颈椎开门侧的半椎板切除，即不影响颈椎单开门，也降低了全椎板切除引起关门或椎板塌陷的发生率。

1．3 在其他颈椎疾病中的临床应用 Uribe等［9］对15例急性创伤性中央束综合征患者行单开门扩大术，术前通过脊髓损伤水平评分，其中8例C级，7例D级，术后3个月随访发现71．4%的患者神经症状得到改善，脊髓损伤水平评分提高1级。Matsumoto等［10］认为，颈椎前路减压融合术易引起相邻节段椎间盘变性，出现颈痛、脊髓及神经根压迫等并发症，该学者通过实验发现单开门扩大术不仅能扩大椎管，而且能抑制相邻节段的运动，是一种有效的手术方式。

2 单开门椎管扩大成形术的手术方式及注意事项

颈椎单开门扩大术应用至今，术式多样，各有优缺点。该术的最初方法是将棘突与椎旁肌用丝线缝合，以避免椎板闭合，但是椎板再关门比率较大，易引起神经症状恶化［11-12］。Hirabayashi等［13］提出用丝线把棘突基底部与铰链侧关节囊打结固定，但关节突关节囊较薄弱，并且易破坏关节囊正常结构，影响颈椎稳定性，易引起轴性疼痛［14］，其固定强度也存在质疑。Lee 等［15］用同种异体肋骨，Itoh 等［16］采用自体棘突骨块植于开门侧稳定椎板，但这些技术较复杂，手术时间较长。已有报道发现［17］，术后内植物松动，继发椎管狭窄。O'Brien等［18］用微型钛板来维持开门椎板，Park等［19］根据椎板轮廓设计出微型钢板和螺钉系统，这些技术可提供较强的内固定，但钢板跨越开放的椎管，安装困难，需要助手协助。Chen等［20］利用侧块螺钉加不可吸收线固定开门椎管，该术相对简单，但固定强度及稳定性有待进一步探讨。胡勇等［21］提出下颈椎棘突椎板螺钉加侧块螺钉钉棒系统应用于单开门手术，该术操作简单，可提供坚强的内固定，但术中棘突椎板螺钉可能突破内侧椎板倾入椎管。

Matsumoto等［22］对34%患者术后观察3个月，发现再关门现象大多由开门侧椎板不稳引起，因此较强的内固定对防止再关门现象非常关键。术后神经功能的恢复与术前颈椎畸形程度有关，Suda等［23］指出颈椎后凸畸形＜13°，术后神经功能能获得中度的改善，如果＞13°，效果则不明显，并且易引起再关门现象，尤其是颈椎后纵韧带骨化症的患者［24］。常规把脊髓和神经症状重的一侧作为开门侧，这样能更好的解除压迫。控制椎板开门度数，一般不超过60°，Uematsu 等［25］认为开门度数 ＞68°者术后 C5神经根麻痹发生率会明显提高。术中尽量保留C2［26］、C7［27］棘突的完整以利于肌肉附着，减少轴性疼痛。

3 术后主要并发症及防治

再关门，继发椎管狭窄，颈椎后凸畸形伴不稳是单开门椎管扩大术的主要并发症［22］，术后脊髓和神经根的损伤、硬膜外血肿及脑脊液漏等也不容忽视。

3．1 再关门和继发椎管狭窄 颈椎椎板广泛切除后，如果固定强度不够，容易发生颈椎不稳，改变颈椎的刚度及活动范围易引起轴性症状。预防:术中宜多保留小关节面，术后去枕平卧，3个月内带颈托固定，保持正常颈椎曲度，并且术中尽量保证C2、C7棘突完整以利于肌肉的附着。

3．2 脊髓或神经根损伤 术中由于牵拉容易产生脊髓或神经根症状，尤其是C5神经根的损伤［28］。预防:骨槽不要太靠近小关节部，松解时防止牵拉致硬膜脊髓损伤，控制椎板开门度数不超过60°。

3．3 硬膜外血肿 颈椎的椎内静脉丛十分丰富，静脉壁非常脆弱，轻微剥离或牵拉可使静脉破裂出血引起血肿。预防:术前注意肝功能、血小板等有无异常，术中严密止血，负压引流保持通畅。

3．4 感染及脑脊液漏 项背有毛发，术后患者又多采用仰卧位增加了伤口污染的机会。如果术后脑脊液溢出感染机会明显增加。预防:术前术后有效应用抗生素，定期换药保持切口辅料干燥;出现脑脊液漏应在术中严密缝合，术后放置引流予以俯卧或局部加压。

4 结语

单开门椎管扩大术适应证广泛，术式多样，临床疗效值得肯定。但Liu等［3］通过对130例颈椎病患者行椎板成形术，术后随访 10年，其中 12例(9．2%)须行翻修术，原因包括手术技术因素、术后症状缓解不充分及疾病进行性加重致症状复发。因此，完善术前评估、选择有效术式、防治术后并发症显得尤为重要。通过对该术的临床应用总结，将有助于对单开门椎管扩大术的进一步认识，有效指导临床工作。

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