原发性心脏血管肉瘤的诊疗进展

李 辉(综述)，闫玉生(审校)

(南方医科大学珠江医院心胸外科，广州 510282)

原发心脏恶性肿瘤少见，该瘤恶性程度高，早期诊断困难，易出现局部及远处转移，且对放化疗相对不敏感，以致既往该瘤整体诊疗水平较低，病死率高。近年来，随着超声、CT、磁共振成像及介入等影像诊断技术的发展，该瘤的诊断率有大幅提高，越来越多的患者有机会得到早期诊断。另外，手术方式的改进、新化疗药物的应用、放疗技术的进步以及手术联合放化疗多学科综合治疗模式的推广，也使人们看到提高该瘤治疗效果的曙光。

1 发病概况

心脏原发肿瘤少见，尸检发生率为0.001%～0.03%［1］，其中 75% 为良性［2］，以黏液瘤为主(80%～90%)，多发生于左心房，25%为恶性，以肉瘤多见［3］。血管肉瘤是起源于血管内皮细胞或向血管内皮细胞方向分化的间叶细胞的恶性肿瘤，好发于皮肤，以头颈部多见，其次为软组织、乳腺、肝、脾及骨，而发生于心脏的血管肉瘤罕见，仅占所有心脏肉瘤的5%～12%。自1888年Mennig首次报道心脏血管肉瘤以来，到1995年仅有不到200例的英文文献报道［4］。国内阜外、安贞、天津胸科医院、福建省立医院、山东省立医院、上海心研所、湘雅二院等1978～2009年共收治各类心脏肿瘤患者2066例，其中血管肉瘤31例，仅占1.5%［5-11］。由此可见该瘤发生率较低，临床上罕见。

与心脏原发良性肿瘤不同，心脏血管肉瘤多起源于右心房及房间隔，少数发生于右心室、左心房、左心室，甚至心包［12-14］。患者年龄多在20～50岁，诊断时平均年龄在41岁，男性发病比女性多2～3倍。该瘤恶性程度高，诊断时66%～89%的患者出现转移，最常累及的是心包，最常见的转移部位是肺，其次是脑、骨、结肠。诊断后生存6～12个月不等［15］。多数患者死于术后并发症、梗阻性心脏病变或肿瘤进展。

2 临床表现

心脏血管肉瘤临床表现多样，随肿瘤发生部位、肿瘤大小和性质不同而不同，缺乏特异性。由于肿瘤多位于右心房，早期体积较小，对血流动力学影响较小，往往无明显临床症状，故不易被发现，造成早期诊断困难，延误治疗。但随着肿瘤生长，出现心包及心肌浸润或阻塞血流时，可表现出发热、乏力、胸闷、气短、咳嗽、咯血、心悸、贫血及晕厥等，部分病例可出现猝死，如肿瘤组织脱落可引起脑、肢体或肺动脉栓塞，造成短暂性脑缺血性发作、癫痫、昏迷等。如若肿瘤侵及窦房结、房室传导系统和心肌，还可引起各种类型的心律失常［16］。体征上，如肿瘤堵塞房室瓣口，部分病例心前区可闻及收缩期或舒张期杂音。出现上下腔静脉堵塞时，多伴有肝大、腹水和双下肢水肿等右心衰竭表现，如侵犯心包可出现心包腔积液或心包填塞，表现双侧颈静脉怒张、Beck三联征等。

3 辅助检查

由于缺乏特异临床表现，既往该病多于开胸探查或尸检时才得以确诊，随着超声、CT、磁共振成像等影像技术的发展，越来越多的病例可以得到早期诊断。

超声心动图检查是目前诊断该病最常采用的方法。经胸或经食管探查可以提供心脏肿瘤的解剖形态学特征、瘤体内的血供情况，在跟踪随访及术后评估上简单易行。但其不能准确显示肿瘤的整体形态及周围的空间关系，缺乏立体感。实时三维超声可以更清楚的显示肿瘤与周围空间的关系及其内部特性，具有更高的诊断价值［17］。

CT及磁共振成像扫描不仅可以发现肿瘤的存在，详细描述肿瘤的内部特征，还可以清楚的显示周围组织器官浸润情况，具有较强的空间直观性，有助于判定手术可行性及确定手术范围。磁共振成像在许多情况下还能作出定性诊断，具有更大的优势［18］。

另外，由于心脏血管肉瘤易出血及发生广泛坏死，活检往往难以明确诊断，加之瘤体质脆，穿刺易发生心脏破裂出血，故不推荐常规心肌穿刺活检［19］。但近期有日本学者报道在透视及食管超声引导下采用经静脉心内膜活检成功诊断1例心脏血管肉瘤，不失为一种新的辅助诊断方法［20］。

4 病理检查

大体上，心脏血管肉瘤多带蒂，向右心房腔内生长，外观分叶状，大小2～30 cm不等，中央可见出血及坏死，常侵犯心外膜至心包腔。光镜检查可见瘤细胞呈多形性，呈实性条索、团块状排列或围成不规则的、相互吻合的管腔。低分化者，瘤细胞呈弥漫性、条索状、巢状排列，血管腔不明显或不典型。分化高者，瘤细胞似正常内皮细胞，核分裂象少见。该瘤特点在于在肿瘤内低分化及高分化两种组织构像往往并存。免疫组化方面，比较重要的指标有第Ⅷ因子相关抗原、荆豆凝集素、CD31、CD34等，其中CD31是较理想的标志物［21］。

5 手术治疗

目前该瘤尚无理想的治疗方法，手术切除是主要手段，但由于该病早期诊断困难，且恶性程度高，进展快，就诊时高达80%的患者已出现远处转移，故完整切除困难，大多患者手术仅以减轻症状或延缓疾病进展为目的。即便完全切除，术后局部复发多见，约1/3的病例由于局部复发而死亡［22］。文献报道对瘤体较大者，病变局限于心脏，常规方法又无法切除的病例，在没有远处转移的条件下，可将心脏取出体外，切除肿瘤后进行自体心脏移植［23］。

6 放化疗

由于心脏血管肉瘤恶性程度高、进展快，临床表现又不典型，就诊时多数患者已出现转移或广泛的周围侵犯，手术完全切除可能性较小，因而化疗、放疗多作为补救性治疗措施以期提高肿瘤控制率、延长患者生存。就化疗而言，由于该瘤发病率低，病例数少，目前还没有大宗的有关心脏血管肉瘤化疗的相关证据。既往应用的化疗药物有环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、氮烯咪胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、顺铂及紫杉醇类等，效果不一［24-25］。近年来，国外有报道应用健择联合泰素帝治疗转移性心脏血管肉瘤，效果良好［26］。另外，在化疗中联合使用白细胞介素2也有助于提高治疗效果，延长患者生存期［27］。

在放疗方面，有报道在原发肿瘤切除后，给予术后辅助放疗有助于提高患者局部控制率，降低术后复发率［28］。但由于心肌细胞及心脏位置的特殊性，常规剂量放疗(60～70 Gy)往往造成心脏本身及周围组织明显副损伤，故主张控制总剂量在40～50 Gy，并采用分割的方式进行(1.8～2 Gy/d)。但有报道当放疗剂量达40 Gy时，心包炎的发生率会增至40%，部分患者可出现心电图的改变。所以，如有可能，尽量采用三维适形放疗，以便保证靶区放疗剂量分布均匀，同时减少心脏损伤和保护肺、脊髓等重要组织。

由于该病单独手术、化疗或放疗疗效有限，有报道采用放化疗联合手术对原发性心脏血管肉瘤进行综合治疗，效果显著。Baay等［29］报道对1例34岁心脏血管肉瘤患者术前进行化疗(氮烯脒胺、吡柔比星、异环磷酰胺、美司纳)及放疗(总剂量2600 Gy)，再进行异体心脏移植，术后继续予原方案化疗2个疗程，观察33个月未见肿瘤复发。Centella等［30］报道采用肿瘤切除联合辅助化疗(多柔比星、甲氨蝶呤、异环磷酰胺)治疗1例原发心脏血管肉瘤，患者存活4年。

7 结语

原发性心脏肿瘤少见，原发性心脏血管肉瘤更为罕见，由于该病临床表现多样，缺乏特异性，故早期诊断困难。超声心动图检查、CT及磁共振成像是诊断心脏血管肉瘤重要的方法，有助于指导手术切除。治疗上主张早期手术完整切除肿瘤，术后并辅以化疗、放疗等，可提高肿瘤控制率，延长生存期，但该瘤整体预后差，病死率高，需给予重视。

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