先天性营养不良型大疱表皮松解症的手功能重建

孙笛 简玉洛 赵蒙蒙 赵丽

大疱型表皮松解症（Epidermolysis bullosa，EB）是由于遗传因素引起的先天性的慢性非感染性疾病，以皮肤和黏膜极易损害为特征。临床表现为轻微机械损伤后，皮肤或某些黏膜即可发生水疱（特别是在手、足、肘、膝等骨骼突出部位），出现糜烂、结痂的重度皮损，最后形成瘢痕[1-4]。临床上根据水疱形成的层次不同，可以分为单纯型、交界型、营养不良型及半桥粒型，其中营养不良型大疱表皮松解症又分为显性遗传型和隐形遗传型[5-6]。

先天性营养不良型大疱表皮松解症患者自出生时即可发现周身皮肤及黏膜病损，患者生长成人者较少。在幸存者的生长发育过程中，由于手部皮肤粘膜易受机械摩擦损伤，常反复起疱溃烂，破损皮肤组织稍护理不周，创面即易粘连，最终导致双手诸指相互粘连屈曲挛缩畸形，指骨发育异常，丧失活动功能和自理能力[7]。我们自2007年起，共收治8名营养不良型大疱表皮松解症患者，利用手术方法重建手功能，并取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例，年龄1.5～25岁，平均10.4岁。男3例，女5例。患儿出生后即发现全身皮肤黏膜组织易损伤，肘、腕、膝伸侧出现大片红紫斑，口腔及舌体出现大疱，咽喉黏膜充血糜烂，吞咽困难；后枕、背腹、臀部、手足等部位皮肤组织经常因摩擦碰撞而反复起疱-溃破-糜烂-愈合，病情反复无好转。患儿手部因长期破溃，瘢痕粘连，手指并指屈曲包埋畸形，不能捏握。患儿均为足月顺产第一胎，智力发育同正常同龄儿童，双亲非近亲结婚，否认家族中有类似疾病。体格检查：患儿生长及体格发育较同龄正常儿童差，体格矮小，营养不良，毛发稀疏，牙齿不齐，角膜浑浊，全身皮肤可见多处面积不等、新旧不一的水疱和糜烂创面，局部红肿，皮肤松弛无弹性，角化过度，尼氏征阳性；双手检查见诸指指甲脱落，手指短缩、屈曲，彼此融合并与手掌粘连包埋，屈曲畸形，大、小鱼际肌萎缩，无背伸和屈曲功能，手部针刺感觉良好。内脏器官及神经系统检查无异常。辅助检查：患儿均有不同程度的血红蛋白减少，血小板及白细胞值轻度升高；凝血时间、凝血酶原时间正常；肝肾功能正常，尿粪常规正常。手部X线示：双手骨密度降低，骨小梁稀疏、紊乱，指骨屈曲畸形。

1.2 手术方法

全麻，上臂中上1/3处绑电动气压止血带，消毒铺巾（避免水平擦涂消毒，直接用安尔碘浇涂于手术区）。双手表皮下及真皮下注射适量 “肿胀液”（200mL生理盐水+10 mL 5%利多卡因+0.5 mL盐酸肾上腺素）。用尖刀将拇指自手掌分开，松解虎口，切断部分第1骨间背侧肌和部分拇收肌，拇短屈肌松解延长，加大虎口深度，使拇指能充分外展。于2～5指腹与掌心黏连处，横行分离诸指，将“蝉壳”样表皮剥脱，暴露手指真皮层，使手指最大限度地伸直，在掌指关节、指间关节处作锯齿样切口，切口跨越手指两侧中线，充分松解诸指，术中见指浅屈肌腱挛缩限制掌指关节及指间关节伸直，将2～5指间沿长轴作纵形切口，分割彼此融合及加深指蹼，用细克氏针在X线下穿过掌指关节及指间关节，固定手指于功能位。掌心处沿近、中、远掌横纹处和大小鱼际肌内侧作松弛切口，深达掌腱膜，并切开掌腱膜，松解手掌。双手创面用双氧水、苯扎溴铵液冲洗，安尔碘再次消毒，见指端血运良好，按“ABC”包扎法进行包扎，即:内层开放的伤口或没有皮肤的创面用 “美皮贴”（Mepital）覆盖，再间断盖上油纱“尤拓”（法国 URGO公司），再用松软碎纱布覆盖在“尤拓”纱布上，注意适度开大间隔虎口及指蹼，并用小纱布和大纱布包扎外层，防止渗透，包扎绷带在大拇指上缠两圈，完全包上。然后绕过手掌，从手背转到食指上，包好食指。然后再绕过中指、环指及小指；再从手腕开始，绕手掌包一层，然后通过虎口，顺前臂包上去。弹力绷带在最外层适度加压包扎。

1.3 术后处理

术后心电监护，应用抗生素及止血药物，每间隔5 d换药。每次换药时将指蹼间过度增生的表皮去除，保持虎口和指蹼不再相互黏连，用双氧水、苯扎氯铵和安尔碘液冲洗创面，创面喷涂人碱性成纤维生长因子（扶济肤），再按“ABC”包扎法包扎。约5周后，患儿双手创面愈合，手部皮肤光滑，无瘢痕形成及隆起。术后第6周拔除克氏针，并功能锻炼，制作手部动力型支架，指导患儿佩戴，防止手部挛缩畸形。

2 结果

术后1.5～2个月，伤口完全无瘢痕愈合，克氏针已拔除。逐步功能锻炼，双手诸指可在功能位和休息位之间相互调整。掌指关节伸屈0°～60°；拇指屈曲、外展、对掌、捏握功能满意。近侧和远侧指间关节屈曲及背伸较灵活，幅度0°～70°。术后2年随访，见双手各指仍可在功能位和休息位之间相互调整。虎口开大双侧均在70°～90°；掌指关节伸屈0°～80°；拇指屈曲、外展、对掌、捏握功能满意。近侧和远侧指间关节屈曲及背伸较灵活，幅度0°～80°；指蹼成形较好，但个别指蹼有挛缩趋势，指蹼变浅。双手握抓较有力，肌力4～5级，可握笔、持筷。手指及掌部对疼痛及温度感觉敏锐。

3 典型病例

患儿，女，4岁。因全身皮肤先天性反复起疱、溃烂，双手各指伸直受限入院，诊断为先天性大疱表皮松解症伴双手粘连畸形。查体见全身皮肤多处新旧不一的创面，周围红肿，皮肤松脱，鲜有汗毛生长，局部表面角化过度。双手各指不同程度屈曲畸形，以双手小指最严重，小指指端粘连于近侧指横纹，主动被动伸直均不能。余手指为不同程度的于近、远侧指间关节处粘连，主被动伸直受限。双虎口挛缩，拇指外展受限。掌指关节活动受限。诸指末端无指甲生长。患儿完善相关检查，在全麻下行手术治疗，术后每间隔5 d换药，8周后手部创面愈合，表皮生长并覆盖双手，诸指能主动背伸和屈曲，能抓持玩具。1年后随访，患儿双手诸指可相互配合握持勺子、杯子等，功能满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

大疱表皮松解症是较少见的遗传性疾病，发病率约为百万分之一。营养不良型大疱表皮松解症患者发病率更低，病变位于致密板下方锚纤维蛋白水平。当各种原因引起基因COLL7A-1的突变，将导致Ⅶ型胶原的减少或者变性，锚纤维蛋白合成障碍，锚纤维蛋白是连接真皮与表皮间的重要蛋白物质，它的减少或者功能异常直接引起表皮在外力作用下极易与真皮发生分离而形成大疱[7]。显著临床表现为大疱位于四肢伸侧，尤以关节部位多见，尼氏征常呈阳性，愈合后留有萎缩瘢痕，在耳廓、手背、臂及腿的伸侧常有粟粒丘疹，损害常波及黏膜，伴有营养不良、脱发、体毛缺失、指骨萎缩及假性并指；严重者波及食道黏膜而引起食道狭窄，消化吸收障碍，加重营养不良的症状。这类患者临床治疗原则总体是支持护理和并发症的预防，包括预防外伤减少大疱的发生、细致的伤口护理、营养支持和感染控制，促进创面愈合；口服大剂量维生素E，以促进变性胶原纤维及弹性纤维恢复，维持皮肤的正常结构和功能；对黏膜损害严重者可采用糖皮质激素和苯妥英钠[2、9]。

基于上述原则，我们提出早期有计划的整复手术治疗。对肢体的畸形矫正有助于患儿生理及心理发育，并显著提高生活质量，减轻家庭护理负担。大疱表皮松解症所导致的严重手畸形，可产生进行性肢体挛缩和指手连指套样畸形，如不治疗可引起指、趾骨吸收。因此，我们认为早期进行手的整形术是十分必要的[9]。

我们应用手外科功能重建的理论及整形外科美容修复原理，通过手术方法去除束缚在患儿双手上的蝉茧样表皮，再逐步打开真皮组织，避免损伤重要血管、神经和肌腱，彻底松解患儿手指的黏连畸形，克氏针固定屈曲变形的指骨；“ABC”法仔细包扎，按时换药，促进伤口愈合。本组患者在术后2个月后，双手创面逐渐无瘢痕愈合，手指能适当活动；6～12个月后，患儿双手能进行日常活动，功能及感觉良好，疗效显著。

本方法的优点是：①术中能有的放矢地针对黏连的表皮、真皮进行松解；②松解彻底，对虎口、指蹼和屈曲的指骨都从根本上得到矫形；③无需植皮和应用生物敷料，缩短手术时间，减少继发创面的形成；④术后换药简单易行，可密切观察伤口愈合，适时调整手指的松解角度和指蹼粘连；⑤创面无瘢痕愈合，更增加手部整体的稳定性；⑥无较大并发症，安全可靠。

对于营养不良型大疱表皮松解症，我们采用的方法和治疗理念尚未见报道，改变了以往对大疱表皮松解症双手畸形治疗的认识。我们希望今后能在病因、致畸及愈合原理上进行更为深入地探索，从根本上治愈先天性大表皮松解症。

[1]赵辩.临床皮肤学[M],3版.南京:江苏科学技术出版社,2003,1095.

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[6]McGrath JA,Mellerio JE.Epidermolysis bullosa[J].Br J Hosp Med(Lond),2006,67(4):188-191.

[7]McGrath JA,Mellerio JE.Epidermolysis bullosa[J].J Med Archives,2011,24(1):74-88.

[8]顾伟程.现代皮肤病性病治疗学[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1999,611-612.

[9]Terrill PJ,Mayou BJ,Pemberton J.Experience in the surgical management of the hand in dystrophic epidermolysis bullosa[J].Br J Plast Surg,1992,45(6):435-442.