双钢板结合MIPPO技术治疗胫骨近端复杂骨折

江本启

胫骨近端粉碎性骨折，多由高能量损伤造成，如车祸、高处坠落伤等。由于胫骨近端前内侧无较多软组织缓冲保护，故高能量损伤致胫骨平台骨折往往呈开放性。骨折容易造成软组织严重损伤及关节功能障碍。早期正确处理、合适的手术时机、内固定方法的选择及早期功能锻炼是成功治疗的关键[1-3]。我们应用双钢板结合微创MIPPO技术治疗胫骨近端复杂骨折，取得满意的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组19例，男 14例，女5例；年龄 22～67岁，平均47.5岁；车祸伤14例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例，跌伤1例；开放性骨折7例，闭合骨折12例；AO 分型：41－C2 型 14 例，41－A3 型 3 例，41－C3型2例。本组患者均行跟骨牵引制动，避免骨块对软组的进一步损伤，同时为软组织修复创造条件。开放性骨折先予以清创，暴露的碎骨块初步复位，缝合关闭伤口，同时抬高患肢，抗炎、脱水消肿，待皮肤软组织条件改善，出现皱褶后再予以手术（注意是否伴有重要的血管、神经损伤）。住院至手术时间6～15 d，平均8.7 d。术前常规摄片、CT检查，4例患者在外院已行膝关节MRI。

1.2 治疗方法

所有患者均在复合伤得到控制，局部软组织条件改善，开放性伤口已愈合后进行。采用腰硬联合麻醉或全麻，平卧位，膝关节垫起屈曲30°。胫骨近端外侧行一5.0 cm长的弧形切口，切开半月板胫骨韧带，提起查看外侧平台骨折情况。若伴有关节面塌陷及碎骨块移位，应予以平台复位，尽可能恢复关节面平整，减少创伤性关节炎发生；克氏针初步固定，复位后所留空腔，以自体髂骨植入，填满并压实。平台裂开者，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平台骨折，可在内侧取一小切口，切开显露内髁，予以复位，以点式复位钳维持后行克氏针初步固定，双髁成一整体，上下对抗牵引，维持下肢正确的长度、力线，纠正成角及旋转，透视复位满意后，自外侧切口以骨膜剥离器沿胫骨外侧向下作一肌肉下隧道，选一合适长度高尔夫型锁定钢板，从近端沿肌肉隧道插入远折端，钢板长度要保证远折端至少锁入3～4枚锁钉，再于钢板尾端取一5.0 cm切口，使钢板头尾端直视下均可见，干骺端骨折粉碎采取间接复位，不显露粉碎骨折区域。在透视位置良好，无断端成角和旋转后，骨折近端至少锁入4枚螺钉，远端锁入3～4枚锁钉。内侧平台同样采取跨骨折区域桥接固定，不干扰骨折区域，不过多剥离骨膜，放置长3.5 mm的LC-DCP钢板或“T”型钢板即可。若骨折区域存在较大空腔，同样以髂骨块填充植骨。注意螺钉方向，不能和外侧钢板互相干扰。抗生素液冲洗切口，放置引流，关闭切口，术后不用外固定。

1.3 术后处理

术后在静脉镇痛泵维持下当日即可开始足踝、足趾、跖屈背伸运动，下肢肌肉收缩活动，可增强肌力，促进消肿，防止肌粘连肌萎缩，预防下肢深静脉血栓形成。术后3 d鼓励患者主动伸屈膝关节，逐渐增加锻炼强度，4周下地拄拐不负重行走，6周开始部分负重行走。肌肉力量训练，关节功能锻炼贯穿整个康复过程。

2 结果

本组患者术后随访8～24个月，19例均骨折愈合，骨折愈合时间3～5个月。Merchant评估表明本组患者优良率89.5%。1例伴有前交叉韧带撕裂伤，取钢板后行交叉韧带重缝，术后3个月时关节活动度稍差，评分为可。1例术后创伤性关节炎，关节行走疼痛，屈膝100°，评分为差。本组中未出现严重切口感染、皮肤坏死、骨髓炎、神经损伤等并发症。

典型病例：男性，30岁，车祸伤后诊断为“右胫骨近端骨折”（图1A，B）。后行双钢板固定术，术后解剖复位，力线满意（图1C，D）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

3.1 胫骨近端骨折特点

胫骨近端为骨干部和髁部稳行部，形态不规整，皮质骨和松质骨交错，同时承受牵引力和压应力的双重作用，当受到外界直接或间接强大暴力时极易出现粉碎性骨折[4]；胫骨平台内侧髁骨质相对致密，受外力时骨折往往成一整块，较少粉碎，故常作为平台高度恢复的参照[5]；国人膝关节一般外翻7°，外侧平台较内侧高，且外力方向多由外向内，决定平台骨为最常累及外侧，且常为粉碎性[6]。胫骨近端前内侧仅为皮肤，高能量损伤致骨折粉碎常穿破皮肤形成开放伤，闭合损伤多数软组织损伤严重，多出现张力性水泡，有时伴有严重软组织挫伤时，会出现“红水泡”，甚至发生骨筋膜室综合症，需严密观察并妥善处理。另外，复杂胫骨平台骨折，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平台骨折，往往合并有半月板及交叉韧带的损伤。本组中有4例伴有不同程度损伤，均留待Ⅱ期处理。

3.2 双钢板及MIPPO技术的应用

对于复杂的胫骨平台骨折，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型等，双钢板的应用已极为普遍。罗从风等[7]提出基于CT影像下的胫骨平台“三柱理论”，对内外后三髁骨折多以三块钢板固定，外侧作为复位坚强固定，内后侧钢板作为支撑，取得良好效果。胫骨内髁为主要承重髁，内侧支持钢板的应用，能有效恢复内侧支撑，提供连续稳定固定，防止骨折再移拉及下肢力线改变[8]。外侧单钢板在患肢功能锻炼及早期负重训练时，稳定性差，可造成内髁塌陷，膝内翻甚至外侧钢板应力性疲劳折断。生物力学试验表明，在内翻应力作用下，胫骨近端存在不稳定倾向。罗从风[7]等通过生物力学研究证实，外侧主要钢板辅以内侧钢板固定后，胫骨平台能承受最大载荷是单一外侧平台的4倍，且胫骨平台骨折可获得稳定性。双钢板稳定固定，为早期功能锻炼及负重提供保障。MIPPO技术是随着锁定钢板的发明而发展起来的。主要体现“BO”原则，即生物学固定理念，通过对骨折两端锁定，对骨折行间接复位，不要求每个骨折片解剖复位，通过钢板螺钉的锁定及螺钉对骨的较普通螺钉更大的抓持力，起到一个“内支架”的作用，能迅速固定骨折而又不干扰骨折部位，有效保护骨折部血液供应，有利于骨折愈合。固定的应力分散在接骨板上，能避免应力集中造成疲劳折断[9－10]。比较传统钢板，锁定钢板有更好的抗感染力，最佳保护骨折血供，胫骨近端不同方向的螺钉具有更好的支撑和抗拔出力，较小的应力遮挡效应[11]。本组病例均采用外侧锁定钢板坚强固定，辅以内侧3.5 mm长的LCDCP或“T”型钢板作为支撑，外侧取小切口以插入式植入，不干扰骨折区域，不过多剥离骨膜，骨折复位在放置外侧锁定钢板时已基本完成，内侧取小切口，行跨骨折端桥接固定，手术创伤小，术后恢复快。

3.3 治疗过程中注意问题

①入院后早期处理：入院时，在搬运、检查、手术清创过程中应尽量动作轻柔。闭合骨折入院时，应在开放骨折清创的同时，予以跟骨牵引，避免碎骨块对皮肤、软组织的进一步损伤。②手术时机：手术一般在伤后6～10 d进行，个别可延迟至15 d。手术在复合伤得到良好控制，局部张力性水泡吸收，软组织肿胀消退，皮肤出现皱褶，开放性伤口愈合后进行。本组患者甲级愈合18例，1例乙级愈合，未出现严重感染、皮肤坏死、骨髓炎严重并发症。③遵循“BO”原则，生物学固定理念，传统AO/ASIF要求对骨折块的解剖复位，坚强内固定，保护血运，早期活动关节减少并发症。但手术创伤大，暴露广，并发症多。我们应用MIPPO技术，尽量减少对骨折处软组织的损伤及骨膜的剥离，有利于骨折愈合。④由于采取不显露骨折区域的内接复位，手术在C臂机指引下进行，复位时注意避免胫骨近端因受半腱肌、半膜肌、股簿肌牵拉向后成角移位；干骺端复位固定时避免成角、旋转，保持下肢力线正确，有时我们在放置外侧锁定钢板时力线是好的，但在远端锁定的过程中，由于锁定螺钉的牵拉易造成骨折区域外翻成角，应注意避免。⑤注重功能锻炼：双钢板应用，提供了良好的初始稳定性，对功能恢复至关重要。我们要求患者术后即行足趾屈伸活动，术后3 d即可伸屈膝达30°左右。同时，嘱患者行肌力训练。术后2周，患者膝关节屈曲可达 90°，3～4周时可达 120°～135°。 术后 4周，患者可借助双拐不负重行走，6～8周时可拄双拐逐渐增加负重行走，3～4个月骨折即可愈合。

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