现代诊疗模式是改善医患关系的基础

□郭妍

每位医学生在步入医学殿堂之门的时候都曾经历过这样一个令人激动、难以忘记的时刻，即《希波克拉底誓言》的宣誓：“我愿尽我之能力与判断力之所及，遵守为病家谋利益之信条……无论身至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的乃为病家谋幸福……”。这字字句句都将成为他们日后从医的行为规范和职业准则。两千多年前，“医学之父”希波克拉底为从医者树立的职业规范，成为每一位医务工作者职业生涯中的毕生信念，同时这也是如何与患者相处的基本准则，是现代医患关系的核心内容。

医患关系是在特定时间内，特定环境下，特定情境中形成的人与人之间的关系，即患方因治病的需要，与医方自愿形成的人际关系。医患关系是医疗专业最基本的单元，是医学社会制度的基石，它与医疗专业息息相关[1]。从医学发展的历史来看，医患关系是道德关系，诚信关系，患者相信医生并将自己的健康和生命托付给医生，医生则以治病救人为自己的职业责任[2]。

医患关系在不同历史、时代、民族和地域呈现出不同的特点。我国医患关系的现状又如何呢？简而言之，可以概括为：令人堪忧，矛盾升级，甚至暴力残酷。为什么会出现如此严重、紧张的医患关系，的确值得我们深刻的反思和理性的思考。

医患信任取决于诊疗模式改变

医患信任是医患关系中的基石和基础。医患信任即是医生相信患者是尊医的，能够配合治疗的，病情诉说是真实的；患者把生命交付给医生，认为医生会根据他们的利益而不是医生自己的利益来进行治疗[3，4]。但事实上，中国的医患之间已经出现了严重的信任危机，有的医生戒备心态严重，不愿真心交流，畏手畏脚，不能坚持科学、合理的诊治方案或医疗抢救，自我保护意识过强而影响医学创新和探索的积极性。如2004年在我国5省市部分医院的调查显示：患方对医务人员表示信任的比例为43.8%，而医方认为相互信任的比例仅为25.9%，医患间信任的比例均未达到50%[5，6]。

造成医患不信任的原因很多，如医疗卫生法律、法规不完善，患者及家属对医学知识的缺乏，医方职业道德存在缺陷，趋利行为较严重，患方期望疗效高、费用低的治疗，当前医学水平达不到或医院医疗技术达不到病人期望值等。其结局是：上帝（患者）与救世主（医生）失去了彼此的信任。

就目前来看，增进医患间的相互信任有多种方法，其中改变诊疗模式是最为有效的途径之一。历史上，医患关系模式是：患者依赖医生的职业声望和权威，患者确信从医生的治疗中获益，医生也通常忽视或不关注患者的喜好或意见，这种以“医生为中心”家长式的传统诊疗模式已经持续了几个世纪[7]。随着社会的进步，教育水平的提高以及健康、医学知识的普及，国外的诊疗模式自20世纪50年代开始逐渐向以“患者为中心”转变，其核心是医生与患者是合作、伙伴式关系。以患者为中心诊疗模式主要内容是：患者有提出自己观点，做出选择，根据自身的价值观和信仰采取行为的权利，有权衡治疗风险的权利，也包括不治疗的权利；医生邀请患者参与治疗方案的决定，阐明患者的权利义务，鼓励患者的责任感，尊重患者的观点和价值观[8，9]。

在改变诊疗模式后，医生的诊疗过程将普遍以患者为中心，这样的改变可以让我们在现实中收获很多惊喜。如对1999年卫生部百佳医院进行调研发现，百佳医院的医生普遍能够认识到自己和患者之间存在高度的信息不对称，理解患者就医时的心态和发生医疗问题后的心态。在这样的心理驱使下，百佳医院的医师普遍能够主动用通俗易懂的言语解释病情，主动为患者寻找最适合患者身份背景的最佳治疗方案。这样的转变，让医患关系得以优化，不仅提高了治愈率，也提高了医院、医师的声誉，达到互利双赢。

国外对于医患关系问题一直在不断的研究与改进。欧洲医师协会提出的医生工作指南（The Framework of The Calgary Cambridge Guide），是在欧洲应用最为广泛的指导医生就诊谈话的文件，其中主要特点是对患者有充分的尊重，建立一种合作式、相互信任、平等的医患关系[10]。所以，如果医务工作者在行医过程中有一颗对患者的高度仁慈之心，同情之心，依据以患者为中心的模式从观念、思维方式、工作方式上转变，并在医疗过程中切实地实施，熟练地应用，将对增进、改善医患信任产生积极的、持久的作用和影响。

医患交流的原则与技巧

在中国经济飞速发展，生活水平不断提高的形势下，我们国家提出了“和谐社会”的理念。和谐可以这样理解：和（禾、口）即是人人有饭吃；谐（言、皆）人人可讲话。医患关系的基本要素即“6C”：choice（选择）、competence（称职）、communication（交流）、compassion（同情）、continuity（连续）和 no conflict of interest（无利益冲突）[11]。在这六个要素中，医患交流最为重要，因为从病史采集到治疗完成，医生与患者建立关系都是在有效的交流基础之上，医患交流贯穿整个医疗过程。

那么医生与患者交流现状又是怎样的呢？医患交流是否存在问题呢？Maguire等[12]用录音和录像技术观察显示：询问医生在20分钟谈话中患者教育所用的时间，医生认为9-10分钟，实际应用不到2分钟。Beckman研究发现，患者在叙述病情时，医生打断患者的时间是18秒，结果是：患者54%问题没有被患者讲出来，45%的关心没有被医生解释；50%的精神、心理问题被医生忽视；50%的就诊患者与医生在主要临床问题未能达成一致[13]。Kurtz[14]研究发现就诊时医生打断患者的时间为23秒，只有8%的患者认为自己已经完成病情叙述，结果严重地影响了患者的依从性。Mayo Clinic研究发现：72%患者不能讲出他们所服用的药物，58%的患者不能说出他们的诊断[15]。如果在决定治疗方案时医生与患者达成一致，发生医疗纠纷或转诊的更少，Starfield对此进行了研究，发现由于医患交流的不足，医生与患者在治疗方案上的一致性还不到50%[16]。

在实际工作中，综合性医院和大型专科医院的就诊量往往很大，这就造成在诊治过程中医生普遍以最短时间接待患者。当患者对某一问题重复问询或表示担忧时，医生很可能出现烦躁、焦虑情绪，以打断患者话语为终结。

国内针对医患交流方面的研究有限，但从医疗纠纷和医疗事故的情况可略窥一斑。2006年上海市卫生局调查显示医疗纠纷每年以11%的速度递增。全国114家医院近3 年平均每家医院发生医疗纠纷66 起。卫生部2006 年对北京地区12家三甲医院调查发现：50.6%医务人员认为医患沟通不够是产生医疗纠纷的原因，48.8%患者认为医师没有进行足够的医患沟通。2008年“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通，不会沟通，沟通不良不同程度地加剧了医患之间的紧张、对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感，具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。事实上，我国医疗纠纷原因分析显示：80%以上的医疗纠纷是由于医患交流不当所致，15%与技术水平有关，只有3%是违反医疗法律法规或者操作失误而引起的真正医疗事故[5]。

在日常的工作中，我们不难发现恰恰是医患交流不当所致的医疗纠纷，占据了医务人员大量的工作时间和精力。如果能够将“以患者为中心”的理念深植人心，每个医务工作者能够学习医患沟通技巧，以医者仁心的态度去面对患者，那么很大程度上由于医患交流不当导致的纠纷皆可避免。这不仅可以为医院节省大量的资源，也可减少医生因此而浪费的精力，将更多的时间用在医教研方面。

针对医患交流技术，Beck总结了1975年－2000年有关患者与医生交流的文献，评价语言交流（verbal communication）和非语言交流（nonverbal communication）对治疗效果的影响，经过筛选共22篇文献纳入研究，其中14篇与语言交流有关，8篇为非语言交流文章。经过统计分析：有22种语言行为对临床效果有正面的影响，包括：相互欣赏，表示同情，鼓励提问，验证清晰，增加谈话时间等；14种语言行为对临床效果有负面影响，包括：被动接受，消极反应，程序化行为，专业问题比例高，单向交流，打断谈话等；16种非语言行为影响临床效果，正面的有：对视，点头，身体正面朝向，腿、臂不交叉等；负面的有：过多凝视，身体后倾，躯干扭曲等，该研究结果足以说明，医患交流是涉及语言和非语言行为诸多方面的技巧，是值得深入研究，进行医学继续教育的一门学科[17]。

Kurtz提出在现代社会医患交流的第一原则是：双向交流，医生和患者双方均很重要，是一种相互交流，而应避免40－60年代的单向交流[14]。Stewart提出了有效交流的5个原则：（1）保持双向交流，避免单向传递；（2）增加谈话的准确性，减少模糊或过多的专业术语；（3）谈话前适当计划，对临床结果有一定的思考；（4）根据具体情况调整谈话，具有应变的能力；（5）遵循循序渐进的明白、理解过程[18]。

医患交流应当是医务人员掌握的一种临床技能之一，它不是与生俱来的能力。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会维系良好人际关系的交流技能，缺少这种技能应当被视为技术水平不够一样，是无能的表现”[19]。

2001年美国进行了一项关于医患交流的调查，结果发现：83%的医生认为交流能力对临床结果的重要性与技术能力一样重要，但只有18%的医生认为他们在医患交流方面得到了较好的培训[20]。所以，在临床工作中应当注重继续学习，提高医患交流能力。正如Kurtz所说的：医患交流技巧没有你能达到的顶峰，学习、保持、提高交流技巧是一项终生的工作[14]。另外，目前许多国外的考试和认证机构，如Comprehensive Osteopathic Medical Licensing Examination of USA，The United States Medical Licensing Examination，The American Board of Medical Specialties’ certification等，已经将医患交流能力作为医生的核心能力之一[21]。总之，医务人员学习，掌握良好的交流技巧，对建立、改善和谐的医患关系具有重要的帮助。

医患关系恶化另外一个不可忽视的是经济原因，据卫生部门统计，1980年到2004年，城镇居民可支配收入增加了18倍，农村居民可支配收入增加了14.3倍，而同期国家卫生总费用增加了52倍，个人负担的医药费用增加了133倍[22]。

在市场经济体系下，医院既要掌握和运用市场经济规律以获得经济效益，保证医院的发展和作为普通劳动者的医护人员的收入，又要保障人民群众的身心健康和生命安全，避免进入完全由市场决定医疗服务提供的行为，是我国社会主义市场经济条件下一个新的难以回避的课题。

作为一名医务工作者，对于制度设计，我们无能为力，只能给予期待；而对于自身状况，我们应该有所作为。我们有理由相信：随着国家的发展和进步，以及社会各界对医患关系的日益重视，和谐的医患关系必将重现神州大地。

1 张英.对医患关系的再认识[J].中国当代医药，2010,17(4):131-132

2 尹秀云.医患关系认知中的两个误区及伦理分析[J].医院管理论坛，2005,22(2):37-39

3 郑海，王志杰.构建和谐医患关系刍议[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2010,31(6):40-41

4 宋田.社会转型背景下医患关系的变化[J]. 现代管理，2010,5:197-198

5 应强.医患关系之处理对策[J].中医药管理杂志，2010,18(4):305-307

6 宫福清，张斌.重建医患间的信任[J]. 中国医学伦理学，2006,19(2);65-67

7 Adamson TE,Tschann JM,Gullion DS,et al. Physician communication skills and malpractice claims.A complex relationship.West J Med，1989,150(3):356-360

8 Levinson W，Roter DL，Mullooly JP，et al.Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA，1997,277(7):553-559

9 Keller VF，Carroll JG.A new model for physician-patient communication. Patient Educ Couns，1994,23(2):131-140

10 Makoul G.Essential elements of communication in medical encounters：the Kalamazoo consensus statement.Acad Med，2001,76(4):390-393

11 Duffy FD. Dialogue：the core clinical skill.Ann Intern Med，1998,128(2):139-141

12 Maguire GP，Rutter DR. History-taking for medical students.I-Deficiencies in performance.Lancet，1976,2(11):556-558

13 Beckman HB， Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med，1984,101(5):692-696

14 Kurtz SM. Doctor-patient communication：principles and practices.Can J Neurol Sci，2002,29(Suppl 2):S23-29

15 Platt FW，Gaspar DL,Coulehan JL，et al."Tell me about yourself"：The patientcentered interview.Ann Intern Med，2001,134(11):1079-1085

16 Starfield B，Wray C，Hess K,et al.The influence of patient-practitioner agreement on outcome of care.Am J Public Health，1981,71(2):127-131

17 Beck RS,Daughtridge R,Sloane PD.Physicianpatient communication in the primary care office：a systematic review. J Am Board Fam Pract，2002,15(1):25-38

18 Stewart MA.Effective physician-patient communication and health outcomes：a review.CMAJ，1995,152(9):1423-1433

19 Stewart M，Brown JB，Boon H，et al. Evidence on patient-doctor communication. Cancer Prev Control，1999,3(1):25-30

20 Simon RI，Shuman DW. The doctor- patient relationship.The Journal of Lifelong learning in psychiatry，2007,5(4):423-431 21 Lazare A，Putnam SM， Lipkin M Jr. Three functions of the medical interview. In：Lipkin M Jr，Putnam SM，Lazare A，eds.The Medical Interview：Clinical Care，Education，and Research. New York，NY：Springer-Verlag，1995:3-19

22 陈竺.2010年全国卫生工作会议上的讲话.中国政府网，2010,2,9