辩证认识中药的毒性

2012-12-09冯彬彬张建海徐晓玉

云南中医中药杂志 2012年5期

关键词：毒性中毒中药

冯彬彬，张建海△，徐晓玉

（1，重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120；2，西南大学，重庆 400716）

辩证认识中药的毒性

冯彬彬1，张建海1△，徐晓玉2

（1，重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120；2，西南大学，重庆 400716）

中药的毒性是中药的基本特性，产生中药毒性的原因主要有：有毒中药炮制不规范，有毒中药用量过大，有毒中药配伍不当，个体差异等。针对中药毒性产生的原因，掌握减毒方法，树立科学的中药毒性观念，既不能盲目相信中药无毒，也不能夸大中药毒性，以证立法，以法设方，以方遣药，减少或避免毒性事件发生。

中药毒性；药毒；毒副反应

中药自古及今常被认为具有毒副作用少、使用安全等特点。但是近年来随着中药应用的增多，有关中药引起的不良反应的报道日趋增多，如“口服五加皮事件致死”、“小檗碱事件”、“小柴胡汤事件”和“中草药肾病”及“中药注射剂不良反应”等事件［1～4］，使中药的安全性问题成为世界关注的焦点。加强中药毒理学的研究，开展有毒中药、常用中药中有毒成分的基础研究和中药毒代动力学的研究，用准确可靠、科学客观的数据阐述中药的毒副作用是中药研究开发和应用的重要内容，也是中药现代化和国际接轨的客观需要。本文通过对中药毒性的分析，旨在辩证认识中药的毒性，减少不良事件的发生。

1 药毒的含义和分级

不同历史时期的本草著作中“毒”的含义各有不同。古代文献中多为广义之毒，其含义包括3个方面。其一，“毒药”是药物的总称，如《周礼》曰：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”；其二，“毒性”指药物所具有的能纠正疾病的特殊偏性，即“以毒攻毒”的能力；其三，“毒性”指药物可能对人体造成的不良后果，如《诸病源候论》云：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人”。现代中药专著中“药毒”为狭义之毒，特指中药进入机体后能损害机体，扰乱或破坏机体正常生理功能，使机体产生病理变化甚至危及生命的毒副作用，类似于西药毒性和副作用。

传统中医根据中药的性质进行毒性分级［5］，《神农本草经》将中药分为有毒和无毒两类，未作毒性程度上的具体分级；《本草纲目》把有毒中药分为大毒、有毒、小毒、微毒4级；现代《中药大辞典》将中药毒性的大小分为剧毒、大毒、有毒、小毒、微毒五级，为最详细的中药毒性分级方法［6］；《中华人民共和国药典》（1977，1985年版）将其分为大毒、有毒、小毒3级。许小微［7］认为凡使用小剂量即可发生毒性反应且症状发生快而重的称大毒；使用较大剂量方出现毒副反应，且症状发生较慢、较轻的称有毒；使用大剂量或蓄积到一定程度才出现副反应且反应程度较轻的称小毒。现代中药毒性的分级主要根据已知的定量毒理学研究数据进行评定，主要以半数致死量（LD50）为依据。何先元等［8］认为凡动物口服生药煎剂LD50小于5 g／kg为大毒；介于5～15 g／kg之间为有毒；介于16～50 g／kg之间为小毒；大于50 g／kg为无毒。也有参考中药有效量与中毒量之间范围、中毒后临床表现的程度进行分级。

2 导致中药毒副反应的常见原因

导致中药中毒的直接原因是部分中药含有较强的毒性成分，比如川乌、草乌、附子等所含的乌头碱，马钱子所含的番木鳖碱，半夏、天南星、白附子等所含的生物碱都有较强的毒性作用。导致中药毒副反应的常见原因如下。

2.1 有毒中药炮制不规范炮制是中药的解毒方法之一，不少有毒中药经过炮制加工，会使原有毒性大大降低。例如，乌头碱在生乌头中含量很高，但经过合理炮制后毒性可降低2000～4000倍。如果有毒中药没有经过炮制或者炮制不规范用于内服，极易引起中毒，这些药材生品外用，也有引起中毒的可能。

2.2 有毒中药用量过大使用剂量是否恰当，是决定药物是否产生毒副作用的关键因素。不少毒性中药导致临床中毒的原因都与一次性使用剂量过大，或者长期使用累计用量过大造成体内蓄积中毒有关。有报道用杏仁40粒治疗新生儿咳嗽，导致患儿窒息死亡；亦有用关木通利尿，每日4两（约120 g），连续服用1个月，导致肾功能衰竭的案例。均为超量使用有毒中药造成的恶果。

2.3 有毒中药配伍不当中药配伍应用的结果，可能使毒性降低，也可能使毒性增强。历代本草著作都非常强调配伍禁忌，总结出“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌规律，这些认识至今仍指导着中药的临床应用。此外，在一个处方中，有毒中药相互配伍使用，使毒性作用增强，是配伍不当导致中药中毒的另一个常见因素。比如，杏仁和桃仁都含有苦杏仁苷，苦杏仁苷能在肠道中经消化酶分解产生氢氰酸，使细胞氧化反应停止，杏仁和桃仁同时使用就有使氢氰酸量增加的作用，过量会导致组织窒息。

2.4 个体差异不同的生物个体对于药物的敏感性、耐受性不同，可能造成对药物的不同反应。某些个体对某种具有过敏源性的中药高度敏感，则可能出现过敏反应。例如，金银花、白芍、熟地黄、牡蛎等常用无毒中药，对于某些患者亦可引起过敏反应。此外，还有药不对症、自行服药、乳母用药及误服伪品也是引起中毒的原因。

3 避免中药中毒的措施

3.1 严格采购中药材的采购要辨明真伪，区别容易混淆的品种，禁用伪劣品种，要求使用来源清楚的药材，使用由GAP规范化种植生产的标准药材。

3.2 规范炮制中药炮制品加工车间要达到国家标准，获得GMP生产认证，要严格按照SOP操作规程加工，生产和使用标准饮片。按照规定内服必须使用炮制品的中药，不使用生品。有毒的中药严格按药典规范使用。

3.3 合理选用药物对于人体，首要的是安全，但凡药物“用之得当则为良药，用之不当则为毒药”。有毒中药的使用，必须辨证准确，必要时才使用，同时要高度注意配伍禁忌、用药禁忌和患者体质强弱。

3.4 用量适当毒性中药的使用，要严格按照《中华人民共和国药典·一部》规定的剂量，或者中药学专著中介绍的常规剂量，切勿轻易超量使用，使用有毒中药，应以小量渐增法给药，适可而止。即如《神农本草经》谓：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。要留有安全余地，诚如《内经》所说：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”。

3.5 恰当配伍使用毒性中药，应配伍甘缓药或拮抗毒性作用的药，以降低其毒副反应。通常避免使用“十八反”、“十九畏”中的禁忌性配伍，并且不要多味有毒中药同时使用，已知毒性成分相同的中药也不宜同时使用，如杏仁、桃仁其毒性成分都是苦杏仁苷；半夏、天南星毒性成分都是相同的生物碱，这些中药相互配伍，其毒性有相加效果。

3.6 警慎过敏体质、虚弱体质临床应仔细询问患者中药过敏史，避免使用可能引起过敏的中药。如果患者体质过分虚弱，不宜单纯使用有毒的药物，应在处方中配伍补益药物以扶助正气，或者采用先补后攻得治法。要根据患者体质承受能力，谨慎决定有毒中药的用量，如《内经》所说：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。

4 正确认识中药的毒性

既往中药导致中毒或不良反应的报道不多，中药的毒性作用并未引起人们足够的重视，随着中药使用越来越广泛，成份纯度越来越高，中药制剂越来越多样化，中药的毒副作用越来越明显并受到重视。而传统中医从不否认中药的毒性所在，5000多年前“神农尝百草，一日而遇七十毒”，就是证明。对中药毒性的认识既不能谈毒色变，也不能忽视，予以否定，而要研究如何克服毒性或利用毒性达到治疗疾病的目的。许多事实证明：毒性药物虽然有毒，但是也具有良好的疗效，运用得当，能治疗疑难杂症［9］。

4.1 有毒中药既能致毒又能抗癌古代用蟾酥治疗肿瘤在《本草纲目》、《本草求真》等医学著作中均有记载。目前运用剧毒中药“以毒攻毒”治疗癌症的报道也屡见不鲜，有报道用蟾酥注射液治疗肺、肝等多种晚期癌肿44例，总有效率为68.2%；又如，中药雄黄作为含砷制剂能够有效的治疗白血病，并于2000年在美国FDA正式批准上市销售。因此，只要能合理应用有毒中药，就能趋利避害，使有毒中药在癌症的治疗中发挥重要作用。现代医学研究也证明，有毒中药的抗癌机制主要是通过对癌细胞的直接杀伤、诱导凋亡及诱导分化而发挥细胞毒的作用［10］。有报道16种有毒中药单药提取物目前得以在临床应用，主要有：长春新碱及长春碱类药、苦参碱、靛玉红、喜树碱类、三尖杉碱类、斑蝥素、砷剂、紫素类、鬼臼素类等，这些药物的良好抗肿瘤效果目前已得到国内外普遍认可［11～15］。一些抗肿瘤中草药的现代研究甚至深入到作用机理，王家鹏［13］报道，斑蝥素钠可抑制癌细胞的DNA和RNA含量及前体的掺入，其机理为首先作用于癌细胞的核酸代谢，继而使癌细胞形态和功能发生改变，杀伤癌细胞。

4.2 利用中药的毒性治疗一些恶疮蟾酥为外科常用药，《本草汇言》解蟾酥：“能解一切瘀郁壅滞疾，如积毒、积块、积胀、内疗痈肿之证，有攻毒、拔毒之功也。”现代医家用其治疗痈疮肿毒屡有报道。还有用鲜天南星外敷治疗缠腰火丹、痄腮、疔疮疖痛等，消肿止痛颇为快捷，用雷公藤外用治疗皮肤病日趋广泛，疗效肯定等。

4.3 利用中药的毒性治疗一些顽痹中医认为肝肾气血亏虚是顽痹之本，寒热痰瘀是顽痹之表，故在治疗寒邪入侵，阻遏经络之顽痹时，多采用温经散寒治则，常以制川乌为主药，配伍桂枝、细辛、羌活等药以散寒止痛。老中医吕继端治疗顽痹多用桃红饮，若关节僵直者加用马钱子以通络，每次0.3～0.9 g，此外，吕老治顽痹还注重逐痰通络，其逐痰之药常用甘遂末0.3～0.6 g以胶囊吞服。

4.4 利用中药的毒性治疗一些疼痛如夏锦堂认为细辛是一味很好的止痛药，其在临床运用细辛配伍治疗头痛、牙痛、胸闷胸痛、寒痹疼痛等均取得满意疗效，陕西省中医研究院对附子的止痛作用进行了药理研究，无论是用热极法还是乙酸扫体实验都表明附子可明显提高痛阈。

综上所述，中药的毒性是客观存在的，医务工作者应该高度重视和辩证认识中药的毒副作用，提高用药安全和治疗效果，对中药生产、加工、贮藏等各个环节严格把关，并使之规范化，明确中药用法剂量及毒性范围，辨证论治，合理用药，建立健全中药不良反应监测系统，真正做到辨证、辨体、辨时用药，总结出合理用药的规律，为临床安全合理使用中药提供科学依据［16］。

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