女性假两性畸形临床诊断及手术治疗经验

万 霖 王养民 蓝 天 张晓峰

女性假两性畸形是指细胞染色体核型为46，XX，性腺为卵巢，而外生殖器有男性表现，如阴蒂增大、尿道下裂、大阴唇闭合等。2000年3月～2011年10月，笔者医院对10例女性假两性畸形患者行外阴整形术治疗，均取得成功，女性外阴重建逼真，现报告如下。

材料与方法

1．临床资料:本组10例患者，其中成人3例，年龄19～25岁，平均年龄21岁，儿童7例，年龄3～7岁，平均年龄4岁。均以外阴畸形就诊。10例患者均表现为外阴畸形，阴蒂不同程度肥大，长约 1．9 ～4．5cm，平均长度 3．2cm，直径 0．4 ～1.1cm，平均直径0.6cm，形似男性尿道下裂，阴唇合并在中线，形似中空男性阴囊，未触及睾丸、附睾，阴道外口狭小。内分泌测定血雄激素增高，17－羟孕酮呈高值。染色体核型46，XX，女性核型。彩超检查提示女性内生殖器官子宫、卵巢等存在且未见明显异常，未见睾丸、附睾等组织。

2．手术方法:经积极术前准备，完善相关检查检验，无明显手术禁忌证，采用全麻，待麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾。手术步骤:①肥大阴蒂末端用4-0丝线缝合一道作为牵引线提起阴蒂，纵行切开阴蒂背侧，切口近端至耻骨联合下缘，沿生殖窦与肥大阴蒂一周做环形切口。并留置双腔气囊导尿管;②钝性分离海绵体与皮肤，提起皮肤，仔细游离海绵体背侧神经血管束，使之与海绵体完全分离;③于“龟头”近端大弯钳钳夹并离断，保留“龟头”以保护末梢神经及血管。近端、远端用2-0可吸收线缝扎。注意避免损伤游离的神经血管束，于阴蒂根部将海绵体离断;④缩小阴蒂头:将保留的“龟头”，即肥大的阴蒂头两侧分别作楔形切口，并分别缝合两侧切口，保留阴蒂大小成人为1．0cm ×1．0cm ×0．5cm，儿童为1．0cm ×0．2cm ×0．2cm;⑤切口缝合后，将之与预先游离好的皮瓣用3-0可吸收缝线缝合作为阴蒂，固定于耻骨阴阜下，修剪皮瓣呈“Z”字形折叠，折叠之外侧缘与做好之阴蒂下角缝合为大阴唇，内侧缘与环形切口之皮缘用3-0可吸收线缝合为小阴唇;⑥将生殖窦两侧行会阴方向切开，使之阴道与尿道完全暴露于视野中，将修剪好的生殖窦上缘与阴道下缘缝合。检查无明显活动性出血，术毕。整形后外阴与正常女性类似，无菌敷料加压包扎。

结 果

10例手术均获成功。手术时间100～120min，术中出血50～80ml。术后给予预防性抗感染、止血、化痰等对症支持治疗，并保持伤口部位敷料干燥清洁，每2天换药1次。尿管拔除时间为术后5～7天，术后7～10天出院。1个月后复查，患者术后恢复好，切口对合好，Ⅱ/甲愈合，整形后外阴与正常女性类似。

讨 论

1．诊断:女性假两性畸形是性别表型畸形的一种类型，患者卵巢及内生殖器官均正常，但外生殖器表型性别发育异常。先天性皮质醇增生为其主要病因，约占50%，其中21－羟化酶缺乏约占其中的95%［1］。患者一般以“外阴畸形”就诊。查体可见外阴畸形，阴蒂肥大，形似男性尿道下裂，阴唇合并在中线，近似中空的男性阴囊样，未触及睾丸附睾，尿道外口可位于阴蒂根部或会阴部，阴道外口可狭小。青春期后体格急性增长，喉结发育，骨骺早期融合，阴毛、腋毛浓密，乳腺发育不全，无月经或月经周期不规律等。肾上腺影像学检查多采用BUS检查，表现为肾上腺增生，双侧肾上腺内外支增生程度相仿，增生的肾上腺延长、迂曲［2］。内分泌测定提示血浆睾酮含量增高(女性绝经前参考值为2．21～4．20nmol/L)，促肾上腺皮质激素升高(参考值为0～9．97pmol/L)，尿17－酮类固酮水平呈高值(参考值为21～55μmol/24h)，血雌激素(参考值为月经周期1～10天:61～394ng/L;11～20天:122～437ng/L;21～30天:156～350ng/L;青春期前、绝经期:≤40ng/L)、FSH(参考值为5～40MiU/ml)皆呈低值。染色体核型为46，XX，女性核型。影像学检查提示女性内生殖器官存在，且未见明显异常，未见睾丸、附睾等组织。此外，早期胎儿肾上腺有合成类固醇的能力，故可通过妊娠中期胎儿羊水中17－羟孕酮(参考值为妊娠12～19周1．2 ～7．6nmol/L，足月妊娠 0．9 ～1．8nmol/L)和雄烯二酮(参考值为妊娠中期男性3．5nmol/L，女性2．4nmol/L)水平的检测来诊断胎儿期的失盐型假两性畸形［3］。对高危孕产妇做绒毛膜活检，评价DNA、HIA－DR，或行HIA－B位点分析，有助诊断。本病需与46，XX性逆转综合征相鉴别。后者染色体核型分析性别与性腺性别不相符合，表现为内、外生殖器均表现为男性，即可触及睾丸和附睾，但均发育不良。当临床诊断为女性假两性畸形时，需进行详细的病史询问、外生殖器检查、染色体核型分析及影像学检查。找到女性内生殖器官及染色体核型分析是诊断和治疗的关键，必要时可剖腹探查及性腺活检。本病应早诊断，早治疗，避免给患者心理带来严重的负担，影响患者心理发育及性生活质量。

2．治疗:女性假两性畸形的治疗目前主要采用激素替代治疗和手术治疗。激素替代治疗是以补充皮质醇，抑制促肾上腺皮质激素的分泌和肾上腺皮质增生，减少雄性激素的分泌，达到抑制男性化，促进正常生长及性腺正常成熟的目的。手术治疗是目前女性假两性畸形治疗的最理想的方法［4］。手术治疗的目的主要是恢复和重建患者女性外阴之外观。1974年，Kumar等［5］提出了女性假两性畸形阴蒂肥大手术治疗采取切除“阴茎干”，保留阴蒂头的阴蒂整形术。目前手术治疗采用外阴整形术，即部分切除肥大的阴蒂，保留阴蒂头;修剪肥大的阴蒂头，使之缩小，接近正常女性阴蒂大小;矫治外阴部大、小阴唇融合畸形，分别显露尿道外口和阴道口。女性假两性畸形手术治疗成功的关键是游离海绵体背侧血管束，使之与海绵体完全分离，并保留“龟头”以保护末梢神经及血管［6］。手术治疗还应注意以下几个问题:①阴蒂大小的保留:阴蒂是女性外生殖器的重要组成部分，阴蒂头及背侧的血管神经束的完整，是术后感觉和勃起的功能的必要条件。肥大的阴蒂严重影响女性外生殖器的美观，影响患者的生活质量，对心理发育也有一定的影响，楔形切口切除部分阴蒂后缝合，缩小阴蒂，可使术后患者外生殖器更加美观，最大程度地改善患者的生活质量。正常成年女性阴蒂被阴蒂包皮包绕，长约2～4cm，直径约有0．5cm。成人阴蒂保留大小约1．0cm×1．0cm×0．5cm。儿童阴蒂大小的保留目前仍未达成统一的共识。目前儿童保留阴蒂大小常选择1．0cm × 0．2cm ×0．2cm［7］;②若患者有阴道外口狭窄情况，应扩大患者狭窄的阴道外口，以备成人后性生活的需要;③手术时机的选择:目前对于女性假两性畸形患者手术时机的选择仍存在争议，但为了减少对患者心理发育的影响，在儿童性心理尚未形成时行手术治疗较为佳［8］。我们根据经验，建议患者3岁以内行手术治疗，此时患者的生理、心理尚未发育成熟，性生理、性心理尚未定型，转换社会性别后心理负担小，而且术后并发症少，恢复快;④激素替代与手术联合治疗:成人术后可规律激素替代治疗，保持手术效果。术后3天每天使用氢化可的松15～25mg/m2，每天3次，或泼尼松龙4mg/d，每天1次维持治疗［9］。3例成年患者术后2周服用雌孕激素调整月经周期，我们采用雌孕激素序贯疗法，即戊酸雌二醇1mg，与月经期第5日口服，每晚1次，连续21天，至服药第11～16天每天加服黄体酮(或肌内注射)10mg，停药来月经，连续用药3～4个月，患者月经周期基本正常后停用雌孕激素。

1 Forest MG．Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21 － hydroxylase deficiency［J］．Hum Reprod Update，2004，10(6):469 －485

2 Norris AM，O'Driscoll JB，Mamtora H．Macronodular congenital adrenal hyperplasia in an adult with female pseudohermaphroditism［J］．Eur Radiol，1996，6(4):470 －472

3 Moghrabi N，Andersson S．17Beta － hydroxysteroid dehydrogenases:physiological roles in health and disease［J］．Trends Endocrinol Metab，1998，9(7):265 －270

4 Jingde Z，Xin X，Entan G，et al．Surgical treatment of hermaphroditism:experience with 25 cases［J］．Ann Plast Surg，2009，63(5):543－551

5 Kumar H，Kiefer JH，Rosenthal IE，et al．Clitoroplasty:experience during a 19 － year period［J］．JUrol，1974，111(1):81 －84

6 Costa EM，Mendonca BB，Inacio M，etal．，Managementofambiguous genitalia in pseudohermaphrodites:new perspectives on vaginal dilation［J］．Fertil Steril，1997，67(2):229 －232

7 葛征，马耿，郭云飞，等．保留血管神经蒂阴蒂成形术治疗女童阴蒂肥大［J］．河北医学，2004，(9):786－788

8 迟强，王养民．女性假两性畸形的诊断和治疗［J］．临床泌尿外科杂志，2009，24(6):4

9 Block T，Czempiel H，Zimmermann F．Transperineal permanent seed implantation of“low－risk”prostate cancer:5－year－experiences in 118 patients［J］．Strahlenther Onkol，2006，182(11):666 － 671