血液透析治疗在慢性心肾综合征的应用和疗效分析

姚于泓 陈有仁 许平辉

终末期心力衰竭(D阶段)伴进行性肾功能损害即狭义的心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)因其病势凶险，病死率高，近年成为心、肾两学科学者共同关注焦点。由于心、肾两脏器功能同时受损并互为恶性循环致使临床用药矛盾，治疗措施受到制约，实际疗效甚差。近60年来，作为长期替代治疗的方法之一——血液透析(hemodialysis，HD)被用于治疗慢性肾功能不全的患者，因其能及时、有效纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，清除部分尿毒素，减轻心脏负荷，改善肾脏血流灌注等作用而逐渐被心血管专家接受用于治疗心力衰竭。本研究选择CRS同时符合HD适应证的住院患者，给予适时、有控性HD治疗，通过对比治疗前后心、肾功能状态进一步探讨HD在CRS治疗中的实际价值。

对象与方法

1．研究对象:收集2009年12月～2011年9月在笔者医院住院的终末期心力衰竭(D阶段，心力衰竭终末期合并有其他器官功能不全:符合ACC/AHA2001年成人心力衰竭分级方法)［1］合并肾功能损害(Ronco分型 Ⅱ型，即慢性心肾综合征)［2］患者共计30例，并除外急性心肌梗死、主动脉夹层形成等急性心脏疾患;原发性肾脏疾病、肾脏肿瘤、药物相关性肾损害、系统性疾病继发的肾损害等急、慢性肾脏疾患等病例。

2．研究方法:(1)临床资料:分别收集30例CRS患者的性别、年龄、病史;透析治疗前及治疗后1个月主要症状，左、右心功能不全，肾功能不全的阳性体征及严重程度，血浆血红蛋白(Hb)，血清肌酐(Scr)，肾小球滤过率(GFR)，血清钠，血清氯，24h尿液蛋白、X线胸片和透析前心脏彩色多普勒检查结果。(2)方法:分别将30例患者治疗前后的血清肌酐水平经MDRD公式换算为肾小球滤过率，并依照美国K－DOQI专家组对慢性肾脏疾病(CKD)分期方法建议分为轻、中度GFR减少(GFR＞30ml/min)和重度、衰竭GFR减少(GFR＜30ml/min)两组。30例患者均使用贝朗单泵透析机，碳酸盐进行治疗，采用一次性透析器，透析膜面积1．8m2，血流速度180～250ml/min，透析液流速500ml/min。结合各项生化指标、X线胸片、心脏彩色多普勒检查结果、主诉症状和阳性体征，对比两组患者透析治疗前后心功能和肾功能状况，观察周期为1个月，根据不同转归进一步探讨HD治疗对CRS患者预后的影响。

结 果

1．一般资料:30例患者中男性21例，女性9例，平均年龄59．1±8．6(50～68)岁。既往病史糖尿病心脏病5例，高血压心脏病11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例，肺源性心脏病2例，心脏瓣膜疾病1例。轻、中度GFR减少组共18例，男性13例，女性5例，重度、衰竭组12例，男性8例，女性4例。接受HD 治疗总时间为11．6 ±6．0(5．6 ～17．6)h，总脱水量为5．5 ±4．7(0．8 ～10．2)L。治疗后出现死亡的共计3例(10%)。

2．临床表现:两组患者在HD治疗前出现呼吸急促22例(73．3%)，颈静脉怒张12例(40%)，肺部散在湿性啰音 17例(56．7%)，双下肢水肿 21例(70%)，血压 ＜90/60mmHg 3例(占10%)，贫血12例(40%)。轻、中度GFR减少组在HD治疗前后阳性体征出现改善，t=3．02(P ＜0．05)，差别有统计学意义。重度、衰竭GFR减少组在HD治疗前后阳性体征出现明显改善，t=7．09(P ＜0．01)，差别有高度统计学意义。两组体征在HD治疗后改善程度无明显差别，t=0．099(P ＞0．05)。

3．辅助检查:两组患者HD治疗前心脏彩色多普勒提示左心房左心室大11例(36．7%)，左心室肥厚6例(20%)，全心扩大3例(10%)，室间隔增厚2例(6．7%)，左心室舒张功能不全18例(60%)，心包积液3例(10%)。17例患者出现肺淤血、肺水肿的胸部X线特征性改变。两组患者经HD治疗后电解质紊乱得以完全纠正。轻、中度GFR减少组治疗前后GFR 分别为(49．8 ± 16．9、80．98 ± 22．8ml/min)，重度、衰竭组治疗前后 GFR 分别为(19．8 ±9．2、64．3 ±33．6ml/min)，GFR均出现明显的增加，t分别为6.301、4．68(P ＜0．01)，而 HD 对两组患者 GFR 的改善程度无明显差别，t=1．90(P＞0．05)。两组患者HD治疗前后均出现明显的尿蛋白排泄减少t分别为5．47、4．165(P ＜0．01)。

讨 论

目前狭义的心肾综合征(CRS)指慢性心力衰竭(CHF)引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵抗，容量过度负荷，最终导致CHF进一步恶化，通常被认为是CHF发展至终末期的一种表现，是心脏与肾脏之间存在的互相影响的病理生理变化。以神经激素及肾素－血管紧张素－醛固酮轴的激活为中心环节，心脏与肾脏同时发生且互相影响的功能障碍形成恶性循环，导致心血管系统和肾脏系统功能恶化［3］。即使GFR出现轻微下降也将明显增加患者的病死率，CRS被认为是严重血管性疾病的象征［4，5］。而其中高龄、高血压、糖尿病、急性冠状动脉综合征是影响和加重两脏器损伤的独立危险因素［6］。

慢性CRS的发病推测与下列机制有关:①低心排出量、低有效血容量导致长期慢性肾脏灌注不足;②水、钠潴留和高中心静脉压(CVP)可导致肾脏充血、缺血等改变。在慢性阻塞性肺部疾病、贫血、三尖瓣反流、静脉输液过度、肺动脉高压，右心房右心室内压升高、腹腔内压升高等因导致静脉压升高和跨肾灌注压降低而影响肾脏的灌注［7］;③CHF对机体神经内分泌系统激活可导致血管收缩物质的过度产生和敏感性增加和(或)内源性舒张因子的释放;④最近的研究发现促红细胞生成素(EPO)绝对或相对不足导致的贫血在CRS的发生发展中起一定作用。CHF、肾功能不全可引起贫血，贫血进一步加重CHF和肾功能损害，三者间形成恶性循环，有学者称为心肾贫血综合征;⑤医源性因素:持续大剂量使用利尿剂;不合理应用非甾体抗炎药、放射性对照剂、肾素－血管紧张素阻断剂及对肾有不良反应的抗生素。

本研究中的30例患者，在接受HD治疗前均有慢性心脏疾患病史，主要以高血压心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病常见，所有患者入院时或入院后出现不同程度心力衰竭的阳性体征，伴或不伴有尿量的减少，心脏彩超检查有60%患者出现左心室舒张功能不全，计算GFR均有不同程度的下降。在给予安排积极的每周6～12h HD治疗，90%患者病情得到控制或好转，心力衰竭的症状和阳性体征消失，GFR明显增加，其中7．4%患者因病情需要接受长期维持性HD治疗;10%患者因多器官功能衰竭而死亡。

HD能清除体内过多水分，减轻心脏前、后负荷，增加射血分数，减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，纠正电解质酸碱平衡，稳定内环境，清除炎症介质、氧自由基及部分中分子物质，有助于内科静脉给药及营养物质及时补充。因此，HD在CRS综合治疗中凸显其位置。但目前对CRS患者何时开始肾脏替代治疗尚无统一认识。本研究中对轻、中度GFR减少组与重度、衰竭GFR减少组进行治疗前后比较的结果，HD均可明显增加GFR和改善心力衰竭症状、体征，由此认为HD可作为CRS早期干预治疗方式(在GFR出现轻度下降，临床上有心力衰竭症状和体征患者早期进行HD治疗)。目前主张将连续性肾脏替代治疗(CRRT)用于对CRS的抢救，因其可以缓慢、等渗性清除液体，使容量负荷纠正，左心室充盈压逐渐降低，保持血流动力学稳定;同时可清除具有心血管活性的中、大分子炎性介质及心脏抑制因子，间接改善心、肾功能。

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2 Ronco C，Chionh CY，Haapio M，et al．The Cardiorenal syndrome［J］．Blood Purif，2009，27(1):114 － 126

3 Shlipak MD．Pharmacotherapy for heart failure in patientswith renal insufficiency．［J］．AnninternMed，2003，138(11):917 －924

4 Hillege HL，Nitsch D，Pfeffer MA，et al．Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patientswith heart failure［J］．Circulation，2006，113(5):671 －678

5 Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al．Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population based study［J］．N Engl JMed 2006，355(3):260 －269

6 Forman DE，Butler J，Wang Y，et al．Incidence，predictors at admission，and impact ofworsening renal function among patients hospitalized with heart failure［J］．JAm Coll Cardiol，2004，43(1):61 － 67

7 Liang KV，Williams AW，Greene EL，et al．Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome ［J］．Crit Care Med，2008，36(1):75－88