鼻中隔黏膜下切除术100例临床经验探讨

张 琴

（乐山市妇幼保健院，四川 乐山 614000）

鼻中隔偏曲是较为常见的鼻部疾病之一，是鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸形，常表现为鼻塞、流涕、头痛、鼻出血等。我院2006年1月—2008年12月手术鼻中隔偏曲80例，合并鼻息肉、内翻乳头状瘤、鼻窦炎等，做鼻中隔前置手术20例，共计100例，出现并发症8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例中，男67例，女33例；年龄20～64岁，平均30.2岁；鼻中隔偏曲原因不明60例，幼时鼻部摔伤12例，被手打伤及篮球碰伤8例，鼻腔内新生物前置术20例；鼻中隔“C”形前段偏曲30例，中段高位偏曲21例，“S”形偏曲18例，嵴突18例，棘突13例。

1.2 方法

前50例患者，在前鼻孔镜下（当时科室无鼻内镜）鼻中隔黏膜下切除术，按《实用耳鼻咽喉科学》［1］介绍的方法施行。后50例在鼻内镜下施行，方法同前，均在局麻下完成，合并有下鼻甲肥大的患者，先行双下鼻甲下端或后端微波部分消融术后，再完成鼻中隔手术。

2 结果

本组前50例在前鼻孔镜下施行手术，出现鼻中隔穿孔7例，其中前段穿孔2例，约2mm×3mm大小，中后段穿孔5例，约3mm×3mm大小，其中1例5mm×5mm大小。后50例在鼻内镜下施行手术，1例中段小穿孔，原因是20岁青年患者，不耐受油纱填鼻，术后8h自行抽取油纱，伴鼻出血，经处理后再次填油纱，术后2个月复诊见鼻中隔中段小穿孔。本组无1例鼻中隔血肿，脓肿，鼻梁下塌及其他并发症。

3 讨论

初学者或经验不足的基层医生，行切口前，将1%利多卡因注入将要剥离的黏－软骨膜与软骨、骨之间.使黏膜增厚，有利于剥离。切口最好在左鼻阈后2mm处，作“L”切口上至鼻背，下至前鼻棘。操作如下：①12号小圆刀沿切口上下来回轻轻滑动，有骨粗糙感时，表明已全层切开黏－软骨膜，用软骨刀剥离全层黏－软骨膜瓣，较剥离子剥离黏－软骨膜容易，且不容易损伤，出血少，确见软骨后，剥离子与软骨紧贴，始往后往上往下剥离，直至偏曲后方，这是防止穿孔方法之一；②分离右侧时，将剥离子从软骨切口伸至对侧黏－软骨膜下，紧贴对侧软骨，手不动；此时注意力全程注视右侧鼻中隔，观察右侧鼻中隔黏膜有无损伤。确无，方法同左侧操作；如有立即退出，重新选择方可进一步操作，以避免右侧黏－软骨膜大范围损伤，这是防止穿孔方法之二；③如不慎损伤前段两侧黏－软骨膜，可作两点处理：其一，取软骨时尽量取大片备用，将其修平整后，置于处理好的鼻中隔破裂处之间，并缝合右侧损伤处及左侧切口处；其二，不作前段软骨切除，自上颌骨鼻嵴上缘横切断软骨，用软骨刀自下而上达软骨上端纵行切开软骨2～3条（取出后端偏曲部分），软骨弹性良好，两侧鼻腔填塞后，软骨平复，术后鼻通气良好，可防止穿孔之三；④鼻中隔嵴突或棘突最高处黏－软骨膜较薄、张力高，如操作不当可损伤两侧，穿孔无疑。可避免的方法是：分离至最突起处时，停止分离；作对侧分离，并超过最突起处，作凹面软骨楔形横切除2～3mm、以降低张力，然后作突起侧上下分离，最后分离突起处，可减少损伤，只要完整保留一侧的黏－软骨膜，术后不会遗留穿孔［1］。这是防止穿孔方法之四；⑤在取后端偏曲骨时，确定完全与黏骨膜分离时，方可取骨，否则可引起鼻中隔黏骨膜撕破而穿孔；⑥取除鼻中隔骨部偏曲部分时，不能左右摇摆和粗暴扭转使骨片折断，以免损伤筛板导致脑脊液鼻漏；⑦偏曲软骨及骨切除完毕后，确定止血彻底，碎骨及棉片清理干净后，方对合两侧软组织，是防止血肿、脓肿的重点；⑧鼻中隔前上缘不可去除过多，至少应保留6mm宽的软骨，以防止日后鼻梁下塌；⑨鼻腔填塞油纱不过紧，也是防止并发症之一；⑩术后48h抽取鼻腔内油纱后，予以1%麻黄素滴鼻，定期清理鼻内结痂及渗出物［2］，是防止鼻甲与鼻中隔粘连及促进早期愈合的方法。

初学者经念不足，盲目操作，是并发症发生的主要原因之一；在前鼻孔镜下操作，有盲目性，是原因之二；鼻腔内合并新生物、合并有鼻窦炎、分泌物多的患者，尚未处理妥当便施行手术，是原因之三。

凡是鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面，向两边偏曲或者局部形成突起引起鼻腔功能障碍者，称为鼻中隔偏曲［2］。事实上大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，未引起临床症状，一般不需要治疗，这种无鼻功能障碍的鼻中隔偏曲称为“生理性鼻中隔偏曲”［1］。临床上，鼻中隔偏曲引起鼻出血，鼻塞，影响鼻窦引流，以及偏曲压迫鼻甲反射性的头痛，或伴有常年性、季节性变应鼻炎、血管运动性鼻炎或支气管哮踹者，在施行鼻中隔矫正术后，上述疾病可能获得满意疗效［1］。手术矫正是治疗鼻中隔偏曲的唯一治疗方法，但是如果在术中操作不当，出现术后并发症，会给患者带来新的痛苦，有的是终生的，有的或需再手术，给患者带来经济损失和鼻部伤害。因此，易出现医疗纠纷。

前鼻镜下作鼻中隔黏膜下切除术，视野不清，带有一定的盲目性，建议年轻医生应尽量避免。在鼻内镜下操作，手术视野清晰，可以清楚看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维黏连，操作准确［3］，可减少并发症的发生。

［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科［M］.北京：人民卫生出版社，2000：194－195.

［2］ 王忠植，张小伯.耳鼻咽喉科治疗［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：400－402.

［3］ 殷建军.鼻内畸形常见病因探析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003，8（11）：178.