儿童多发性抽动症的研究进展

李 雄(综述)，欧维琳(审校)

(桂林医学院附属医院儿科，广西桂林541001)

多发性抽动症(multiple tics，MT)又称 Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)是一种以慢性多发运动性抽动和(或)发声性抽动为特征的神经精神性疾病，多起病于3～8岁儿童，男性多于女性［1］，临床表现复杂多样，常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。该病发病率为 0.05%～3%，近年来，其发病率有明显增加的趋势［2］，且治疗困难，难治性病例增多。发病后如不能很快控制，对患儿学习、生活、社会交往造成危害，给家庭带来沉重心理负担，故越来越引起人们的重视。现将多发性抽动症的病因、发病机制、诊断、治疗以及预后等方面的研究现状与进展综述如下。

1 病因及发病机制

该病的病因和发病机制尚不明确。近年来，大多数学者认为TS具有明显的遗传倾向外，还可能与神经递质失衡因素、病理因素、精神心理因素或环境因素等有关。

1.1 遗传因素 多发性抽动症是以儿童期发病，具有遗传倾向的神经精神性疾病，其遗传方式经研究表明倾向于常染色体显性遗传，伴不完全外显率，且外显率存在着性别差异［3］。大量家系调查表明多发性抽动症者的亲属中，常表现有多发性抽动症病史。Keen-Kim 等［4］和 Laurin 等［5］通过对 22 个抽动障碍家系的基因连锁研究证实，常染色体5号的着丝粒结构功能异常与TS有关，进一步提供了多发性抽动症与遗传有关的证据。

1.2 神经递质失衡因素 多种中枢神经递质异常在发病过程中起着重要作用，其中主要是多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、氨基酸、乙酰胆碱、阿片类、催乳素等递质异常。尤其是多巴胺功能亢进，兴奋性氨基酸(如:谷氨酸和天冬氨酸)及抑制性氨基酸(如氨酪酸)含量与比值的变化，可能与TS的发病有关［6-7］。

1.3 病理因素

1.3.1 围生期异常 在围生期出现的某些异常因素，包括妊娠期母亲严重的精神心理压力(应激)、吸烟、饮酒、疾病影响、早产、过期产、围生期窒息等，均可能导致脑发育过程中的损伤和发育障碍。这些因素可能与TS病情的严重性有关，是导致TS发病的重要危险因素［8］。

1.3.2 免疫病理损害 研究人员发现许多病例的发病和复发(加重)与某些病原微生物感染后的自身免疫反应有关，尤其与A组β溶血性链球菌感染有关。链球菌感染后的免疫应答参与TS发病的机制尚不明确，目前认为是细菌抗原和脑组织靶器官可能有交叉免疫反应，血清中出现抗神经元抗体所致的免疫损害［9］。

1.4 精神心理因素 严重的精神创伤、反复的精神压力、极度的情绪激动或偏离常态的社会家庭教育等会诱导或加重 TS发作。文献报道［10］，38.2%的TS患儿存在家庭管教严厉的现象，家庭的物质环境、情绪气氛、父母养育方式和家庭结构等对儿童心理发展、个性形成可产生重要影响。

1.5 其他相关因素 颈椎损伤，近年来有报道患儿与颈椎损伤特别是上颈段损伤有关;药物因素，长期或大剂量应用中枢兴奋剂可能诱发或加重抽动症状;饮食因素，刘智胜［7］认为食物的不合理摄入，特别是富含色氨酸等类的食品，可能影响中枢神经递质平衡，诱导TS的发生。

2 诊断标准及分类

目前尚未找到一种特异性的诊断方法来诊断本病，TS的诊断主要依据患儿的临床症状表现进行描述性诊断，脑电图、头部CT或MRI等检查无共性的异常改变，缺乏明显的、有价值的客观依据。根据《精神疾病诊断和统计学手册》第4版(DSM-Ⅳ)将抽动症分为三类［11-12］:一过性抽动障碍，是最常见的一种抽动类型，男童多见，以单纯性或一过性肌肉抽动为特征，一般以眼肌、面肌和颈部肌肉抽动最为多见;慢性运动或和发声抽动障碍，表现为简单式复杂的运动抽动或发声抽动，但运动和发声抽动两种症状不同时存在，一般以运动抽动为多见;发声和多种运动联合抽动，又称抽动秽语综合征、TS，其特点是在抽动的同时伴有发音肌群的抽动，发出有意义或无意义的声音，经常说出污秽的话语。

3 治疗

3.1 非药物治疗

3.1.1 心理治疗 心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病复发和减少合并症的主要手段［12］。临床观察发现，多发性抽动症的症状在紧张着急时加重，放松时减轻，睡眠时消失。家庭对孩子的反应直接影响着TS的发生和转归［13］，对本病的治疗效果起到关键的作用。纠正不良的教养方式，解除患儿的各种心理困扰，帮助家长和老师提高对本病的认识，了解多发性抽动症的症状是不可控制的，并非孩子有意所为，千万不可因此责罚孩子，平时家长对患儿的症状不要过分注意，以免给患儿造成心理负担，而使症状加重。消除各种诱因［14］，合理安排患儿日常作息时间和活动内容，减少患儿的学习压力，减少看电视和玩电脑时间，避免过度兴奋、紧张、疲劳等。适当参加一定的体育和文娱活动，增强自信心，增强自我控制的能力，使症状缓解。

3.1.2 饮食调整 加强营养，避免应用含有食物添加剂、色素、咖啡因等食物，因此类食物可诱发或加重抽动症状。

3.1.3 其他 针灸、免疫疗法、脑深部电刺激和手术治疗等方法被尝试用于本病的治疗［15］。

3.2 药物治疗

3.2.1 多巴胺受体阻滞剂 该类药物能与多巴胺能的D2受体和5-羟色胺能的5-羟色胺2受体有很高的亲和力，从而对中枢神经系统多巴胺和5-羟色胺具有拮抗作用。常用药物有:①氟哌啶醇或氟哌啶醇+苯海索为主的药物治疗，氟哌啶醇至今仍是治疗TS的D受体阻滞剂首选药物，其疗效肯定，但该药不良反应较大，可有嗜睡、认知迟钝、锥体外系反应，通常加服等量的苯海索。用药应注意个体化，多数报道以小剂量开始，一般氟哌啶醇的最小剂量为0.25 mg，2 次/d，最大剂量为2 mg，3 次/d，维持数月治疗，再逐渐减药至停药。葛卓黎等［16］通过用小剂量长疗程氟哌啶醇治疗多发性抽动症126例的观察研究，提出剂量在0.025 mg/(kg·d)时即可控制全部症状，减药和停药过程应慢，疗程宜3～6个月或更长。黄东祥等［17］用氟哌啶醇治疗 TS，从每次0.05 mg/kg，2 次/d 开始，每 2～3 天增加 0.5 mg，2周内达1～4 mg/d。孙孝登等［18］予TS患儿氟哌啶醇0.025～0.05 mg/kg，睡前顿服，有效率为 97.7%，与常规疗法比较有显著性差异。②泰必利为国内较常应用的药物，多数学者认为用氟哌啶醇治疗未完全控制的TS者可联用泰必利0.1 mg，2～3次/d口服。也可单独口服，开始剂量50 mg，2～3次/d，逐渐增加剂量至300～450 mg/d。该药不良反应较氟哌啶醇轻，有头晕、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，一般无需特殊处理，但疗效不及氟哌啶醇。③近年来，医务工作者也在不停地寻求新的D受体阻滞剂来治疗该病，期望达到高疗效、低不良反应，其中应用较广的有哌迷清、利培酮、氯氮平、奥兰平及舒必利等。

3.2.2 中枢性 α2受体激动剂 可乐定为 α2肾上腺素能阻滞剂，尤其作用于α2肾上腺能受体，减弱中枢去甲肾上腺能的活动，尤其对于伴有行为问题如注意缺陷多发性抽动症可首选该药治疗，可乐定的剂型有口服片和经皮肤治疗的贴片，贴剂可以替代多次口服用药，简单方便，每周更换1次即可。张红宇等［19］对92例TS患儿研究显示，可乐定控释贴治疗多发性抽动症疗效优于氟哌啶醇和泰必利，不良反应轻且发生率低。其常见的不良反应包括嗜睡、易激惹、头晕、头痛、口干和失眠等，还可引起低血压，故在调整剂量的过程中，应注意监测血压的变化，不可突然停药。此外，呱法新是一种新型的α2受体激动剂，有研究表明其对TS有较好的疗效和耐受性，被认为是一种有前途的替代药物。

3.2.3 其他药物 丙戊酸钠治疗多发性抽动症的机制可能与提高脑内氨酪酸水平有关。丙戊酸类制剂治疗TS国内报道较少。

3.2.4 中医中药 中药治疗是根据不同阶段的证候分别辨治，对多发性抽动症也有一定的疗效。

4 预后

随着生活节奏的快速变化，儿童心理承受压力加重，多发性抽动症的患病率呈增加趋势。多发性抽动症一般预后良好，大多数患儿在长大成人后病情向好的方向发展，少数患儿经久不愈。有文献报道1/3的TS患儿在成年期抽动症状缓解，1/3患儿在成年期抽动症状减轻，1/3患儿抽动症状迁延至成年或终生［20］。本病不影响患者寿命和智力，能胜任所从事的任何工作，但可因抽动症状或伴发的心理行为障碍而影响患者的生活质量［15］。

5 展望

总之，TS是一种慢性神经精神障碍性疾病，是一个具有复杂病因和多样表型的临床综合征，传统和新型的抗精神病药物对多发性抽动症的治疗虽然有一定疗效，但都有潜在的严重不良反应。因此学者们一直在不断探索安全有效的治疗方法。目前，对疗效及发病机制的研究较少且不够深入，特别是缺乏从细胞、分子水平探索其作用机制的实验研究。

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