早产低出生体质量儿早期营养支持研究进展

陈华虹(综述)，钟丹妮(审校)

(1.广西壮族自治区陆川县人民医院儿科，广西陆川537700;2.广西医科大学第一附属医院儿科，南宁530027)

胎龄＜37周、出生体质量低于2500 g的新生儿被称为早产低出生体质量儿，近年来由于生育技术及产科监护治疗手段的发展，早产低出生体质量儿出生率逐年增加。早期充足均衡的营养支持是保证早产低出生体质量儿健康生长的物质基础［1］。极低出生体质量儿生后第1周的营养供给甚至与远期认知发育密切相关［2］;早产儿宫内和生后营养状况欠佳可导致宫外生长发育迟缓(extrauterine growth restriction，EUGR)，并可导致神经和感觉器官的损害、认知发育延迟、学校表现不良［3-4］。我国早产儿EUGR发生率明显高于国外的报道，说明目前我国对早产儿的营养管理并不规范，造成许多早产儿不能达到最佳的营养需求［5-6］。因此，熟悉早产低出生体质量儿的营养特点实施早期营养支持，对早产低出生体质量儿疾病的临床疗效及安全性评估十分必要。

1 营养目标与三阶段营养方案

早产低体质量儿的营养目标是保证其在宫外环境中继续宫内的生长过程直至矫正胎龄40周，然后适当地追赶生长，其主要目标为促进神经系统等重要组织器官的发育成熟，促进生长发育和预防营养缺乏或过剩，有利于远期健康［1］。早产儿的三阶段营养方案最早于1995年由加拿大儿科学会提出，疾病可分为三阶段:①过渡阶段。开始的过渡阶段以新生儿疾病和生理学不稳定为特征，定义为出生后的头7 d，可随新生儿疾病的持续时间而变化。此阶段的营养策略是维持营养和代谢的平衡，营养通常由肠道外和微量肠内喂养提供，能量输入以满足静息能量消耗约250 kJ/(kg·d)为宜。②稳定生长阶段。指出院前临床情况平稳的早产儿，其特征为生理学稳定和处于合成代谢状态。此阶段的营养目标是为了达到宫内的生长速度和矿物质的增加。③出院后阶段。指从出院至1岁的早产儿，处于正在生长和合成代谢状态。由于有累积的大量能量、蛋白质和矿物质的缺失，其生长常常低于矫正胎儿的第5百分位，营养目标是应用营养丰富的出院后配方乳或强化的人乳喂养帮助完成追赶生长［7］。

2 肠内营养

早产低出生体质量儿早期常需要肠外营养支持，胃肠喂养的基本目的是促进早产儿胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需的营养和能量，满足其生长发育的需求。母乳中含有丰富的消化酶、生长因子、激素、免疫活性细胞、免疫球蛋白和抗炎因子等物质，对促进早产儿的小肠成熟、中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义［8］，这是配方乳无法比拟的。研究表明［9］早产儿母乳喂养18个月时，不论其智能发育、运动发育还是行为评定均优于同期配方奶喂养的早产儿。母乳具有抗菌性，在室温(20℃)下，初乳可存放24 h、成熟乳可存放6 h［10］。美国儿科学会一直推荐对早产儿使用人乳，最好是生母的奶。因此，母乳喂养仍然作为新生儿包括早产儿喂养的首选［11］。当母乳喂养达到耐受100 mL/(kg·d)时，母乳中的蛋白质、能量以及钙、磷等营养物质不能满足早产低体质量儿的生长所需，易导致早产儿生长缓慢、骨发育不良或代谢性骨病，这时国内外推广使用母乳强化剂［12］，即在母乳中加入人乳或牛乳中的固形物质(蛋白质、脂肪、矿物质)进行强化。回顾性Cochrane分析结果表明，人乳强化剂能促进生长，增加机体氮储备和骨矿物质水平，从而满足早产儿生长的营养需求［13］。对不能母乳喂养者，应选用早产儿配方乳。

2.1 肠内营养实施 早产儿早期肠内营养以采取母乳喂养和微量喂养为主，其优点［14］:①直接营养肠道细胞;②加强肠道黏膜消化酶的分泌和活化;③使小肠从组织到功能等方面及早成熟;④明显降低黄疸水平;⑤有利于建立肠道正常菌群。早产儿喂养基本条件［7］:①无明显的腹胀;②腹部无触痛;③肠鸣音存在;④吸出物无胆汁样胃内容物;⑤无胃肠道出血征象;⑥呼吸、心血管和血液学稳定。一般认为出生后病情较稳定，无消化道畸形、能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养;病情相对稳定的超低体质量儿于出生12 h内开始喂养;有严重窒息且病情不稳定的极低出生体质量儿，延迟开始喂养时间至生后24～48 h。

2.2 喂养方式 保证早产儿成功胃肠喂养的技巧包括:尽早开奶、提倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，这些已被国内外多年的临床实践证明是行之有效的［15］。喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。

2.2.1 经口喂养 适用于胎龄＞34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸＜60次/min的早产低出生体质量儿。

2.2.2 管饲喂养 适用于胎龄＜34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产低出生体质量儿。包括间歇管饲法和持续管饲法，多采用前者，后者用于严重胃食道反流。

2.2.3 微量喂养 适用于极(超)低出生体质量儿和病情较危重的早产低出生体质量儿在转变期的喂养，开始奶量＜10～20 mL/(kg·d)，分6～8次喂入，以后5～7 d视耐受程度逐渐加到20 mL/(kg·d)。这种喂养可促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养。早期微量喂养不会增加新生儿坏死性小肠结肠炎及吸入性肺炎发生率，且较少发生低血糖、氮质血症等疾病［16-18］。

2.2.4 非营养性吸吮 主张早产儿在管饲喂养期间采用，有助于早产儿吸吮和吞咽功能协调，促进胃肠激素和胃酸的分泌，缩短管饲喂养到经口喂养的时间，改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。

2.2.5 奶量增加 在过渡-稳定生长阶段应循序渐进地增加奶量，以不超过20 mL/(kg·d)为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成6～8次，视耐受情况每1～2天增加一次，大多至出院时喂养量可达160～180 mL/(kg·d)，能量摄入为535～602 kJ/(kg·d)。

2.2.6 出院后阶段喂养 出院后由于早产儿有累积的大量能量、蛋白质和矿物质的缺失，其生长常常低于矫正胎儿的第10百分位，有些并发症多的适于胎龄儿可变为小于胎龄儿，即发生EUGR。此阶段主要喂养目标是应用强化的人乳或营养丰富的出院后配方乳喂养，帮助早产儿完成追赶性生长。早产儿的个体因素、胎龄、出生体质量、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况，均可影响其追赶性生长，要高度重视早产低出生体质量儿出院后喂养［19］，制订个体化的喂养管理策略。对极/超低出生体质量儿、有宫内外生长迟缓表现、出生后病情危重且并发症多、出院前体质量增长不满意及长时间完全肠外营养者，出院后应给予强化营养［20］。

3 肠外营养

肠外营养(parenteral nutririon，PN)是指当小儿不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足机体需要时，由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育的需要。早期积极的PN联合早期肠内喂养可使早产儿的蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善，是早产儿生后早期有效营养支持的重要手段。肠外营养液包括以下几种。①蛋白质:以晶体氨基酸的形式;②脂肪:以脂肪乳剂的形式;③碳水化合物:以葡萄糖的形式;④电解质溶液:钠、钾、氯、钙、镁;⑤微量元素:锌、铜、锰、铬、硒;⑥维生素 A、C、D、E、K，B 族维生素，胆碱和叶酸等。

3.1 氨基酸 早产儿氨基酸供给的最终目的是达到胎儿宫内的蛋白质堆积速率。氨基酸溶液应当在出生后24 h之内就开始应用，几乎没有早期蛋白质输注的禁忌证。近年来研究证实［20］:对所有的婴儿在第1～2天供给氨基酸是安全的，大多数婴儿可以开始于0.5～1.0 g/(kg·d)，然后以 1 g/(kg·d)的速度增加，最大3.0～3.5 g/(kg·d)，这样可以保证婴儿在48 h之内得到足量的蛋白质输送。早期输注大剂量氨基酸不仅能保持早产低体质量儿与正常胎儿或母乳喂养足月儿一致的血浆浓度［21-22］，同时能提高早产儿血浆必须氨基酸及多数非必须氨基酸浓度。实践证明［2］早产儿早期输注1.0～2.5 g/(kg·d)氨基酸可逆转体内负氮平衡促进蛋白质合成，有利生长。早产儿要避免内源性蛋白质分解，需输注氨基酸1.5～2.5 g/(kg·d)，要保持与宫内胎儿相近的生长速度，需达到 3.0 g/(kg·d)［21］。国内唐子斐等［23］研究报道，早产低出生体质量儿大剂量氨基酸组与低剂量氨基酸组比较，在最大体质量下降、体质量下降百分比、住院天数、院内感染率等指标中，前组明显优于后组。富建华［24］报道，早期输注大剂量氨基酸有助于改善早产儿住院期间营养状态及缩短住院时间。我国新生儿营养支持临床应用指南推荐:早产儿氨基酸静脉输注的初始时间为生后12～24 h，初始剂量为1.0 g/(kg·d)，按 0.5 g/(kg·d)递增，最终达到3.5 g/(kg·d)，其推荐级别为 B 级［25］。

3.2 脂肪乳 脂肪乳可预防脂肪酸缺乏，促进脂溶性维生素的储存和促进最佳的生长和身体组成。脂肪除有与碳水化合物相似的节省氮的作用外，静脉脂肪还有提供低容量能量、使细胞代谢产生较少的CO2和改善婴儿的呼吸负荷等优点。脂肪乳剂可以在出生后2 d内(24～48 h)应用，这对预防必须氨基酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏十分重要，没有外源性脂肪摄入的早产儿在生后72 h就可发生必需脂肪酸缺乏的生化证据［7］。脂肪乳开始于0.5～1 g/(kg·d)，如能耐受可按0.5～1 g/(kg·d)速度递增，直至达到3.0～3.5 g/(kg·d)，最大不超过 4 g/(kg·d)。在黄疸、出血倾向、严重感染等情况时应当减量或停用。

3.3 葡萄糖 葡萄糖是对早产儿提供的第一个肠外营养液，是提供非蛋白质能量的重要来源，可开始于出生后几分钟之内，以维持葡萄糖的体内平衡和保存内源性的碳水化合物储存。葡萄糖输注速度在4～7 mg/(kg·min)是大多数婴儿的适当开始点，增加量2 g/(kg·d)，第2 周后16～18 g/(kg·d)，速度11～13 mg/(kg·min)，过多会加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。

3.4 其他营养素 电解质推荐剂量:钠2～4 mmol/L、钾2～4 mmol/L、氯4～12 mmol/L、钙0.25～1.50 mmol/L、镁 0.25～0.5 mmol/L、磷1～3 mmol/L;维生素:PN 时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素(A、D、E、K)和9种水溶性维生素，国内的维他利匹特含有4种脂溶性维生素、水乐维他含有9种维生素;微量元素:国内的派达益儿含有6种维生素，适合新生儿。

4 小结

早期营养支持是提高早产低出生体质量儿存活率的关键，近期关系到早产儿的生长和疾病转归，远期可导致EUGR，引起身材矮小、免疫力低下、神经系统发育不良。大量的随机临床试验表明早期营养支持首选母乳喂养，适时添加人乳增强剂是十分必要的;不能母乳喂养者，宜采用早产儿配方乳喂养;早期微量喂养、非营养性吸吮有助于早产儿胃肠功能成熟;在过渡到完全喂养之前早期肠外营养支持非常重要。对早产低出生体质量儿24 h内开始肠内营养联合肠外静脉营养的早期营养支持方式的研究表明，早期营养支持对早产低出生体质量儿的临床疗效明显，且安全、无明显不良反应［26］。多项研究表明［27］，早期足量胃肠外营养可以降低早产低出生体质量儿EUGR的发生率。总之，对早产低出生体质量儿早期充足均衡的营养支持十分必要。

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