剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊治新进展

李 莉(综述)，李永强(审校)

(天津市第四医院妇产科，天津300222)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指既往行剖宫产术的女性再次妊娠后，孕囊、绒毛或者胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕上，其周围完全为子宫肌层及瘢痕部位纤维组织所包绕，与宫腔及输卵管不通，随着妊娠的进展，妊娠组织与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂及无法控制的阴道大出血，甚至孕产妇死亡或者需要切除子宫来挽救生命，而因此丧失生育能力，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，异位妊娠中最罕见的一种［1］。近年来，随着剖宫产率的增加及诊断水平的提高，特别是阴式三维彩超的应用使CSP的早期诊断成为可 能［2］。CSP 在 临 床 表现、诊断及治疗上均具有一定的特征性，如早期诊断、及时处理，则能有效地减少并发症的发生，保留生育能力。

1 CSP的病因

近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP的发生率呈上升趋势，目前达到1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000)［3］。CSP的确切病因尚不明确，多数学者认为与手术所致的子宫内膜损伤有关，如有剖宫产、刮宫、子宫肌瘤剔除、宫腔镜手术、子宫成形术、手取胎盘术等病史。由于术后子宫切口愈合不良，以后再次妊娠时受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并在此处着床，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。臀先露剖宫产、多次剖宫产、缝合技术和缝合方法有缺陷为其危险因素。

2 CSP的诊断

2.1 临床表现 既往有剖宫产史的育龄妇女，一般有停经史，早期症状不明显，少数在常规B超检查时发现。短暂停经后出现不规则阴道出血通常为首发症状及主要症状，可呈点滴状或严重大出血。腹痛程度较轻，约40%表现为无痛性阴道出血，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血，常提示子宫即将破裂或已发生了子宫破裂。CSP需与宫内早期妊娠、先兆流产、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等鉴别。

2.2 辅助检查

2.2.1 人绒毛膜促性腺激素测定 CSP时无论尿或血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)测定均为阳性，宫内正常妊娠时发育的绒毛分泌HCG量很大，48 h滴度上升＞60%，剖宫产子宫瘢痕局部血运较差，其48 h的血β-HCG滴度上升＜50%，所以这一特征有助于该病的早期诊断［4］，也是观察治疗的有效标志物。

2.2.2 超声检查 超声检查简单方便、无创、可反复操作，现在临床应用最广泛的是经阴道超声，有文献报道其诊断灵敏度达86.4%［4］，是诊断CSP的金标准。现在通常认为CSP的超声特征为:①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。②宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔相连接。③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接。④妊娠物与膀胱之间的子宫肌层变薄，分界不清。⑤与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富。⑥子宫矢状面扫视到羊膜腔，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。⑦胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。

2.2.3 磁共振成像检查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有无创伤性，能多平面成像，组织分辨率强和对血流特别敏感的特点，并能鉴别胎盘植入的类型。MRI对盆腔脏器结构的评估优于超声检查，而且MRI可以测量病灶的体积，有助于CSP保守治疗的选择及治疗期间的监测，且有助于病灶的穿刺定位。但是，因为经阴道超声结合彩色多普勒检查诊断CSP简便、可靠，所以只有在经阴道超声检查无法确诊时，才进一步行MRI检查。

2.2.4 宫腔镜 宫腔镜检查发现宫腔空虚，子宫内口正常形态消失，子宫下段前壁的肌壁内病灶向宫腔方向凸出，同时还可以发现既往剖宫产的瘢痕痕迹，本法常有导致出血的可能，以在B超引导下检查较好。

2.2.5 腹腔镜 镜下显示宫体大小一般与孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在原剖宫产瘢痕处可见外凸病灶，双附件正常。对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据，并能在诊断的基础上立即采取治疗。

2.2.6 膀胱镜 因为严重的胎盘植入可以穿透子宫累及膀胱，故对可疑病例进行膀胱镜检查，可用来除外膀胱的穿透性损伤，以避免膀胱的穿刺。

2.2.7 组织病理学检查 CSP单纯病灶切除或子宫全切标本病理检查发现，剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构。病灶处通常肌层薄弱或与瘢痕处纤维组织交错，子宫下段、胎盘附着处蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕，即可除外宫颈妊娠而明确CSP的诊断。

3 CSP的治疗

治疗的关键是早期诊断、及时处理，一经确诊需立即住院，及时终止妊娠。治疗的目的是杀死胚胎，排除妊娠产物，保留患者生育功能。治疗方案包括药物保守治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术［5］、腹式手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术以及综合治疗。综合治疗是指联合应用上述方法中的两种或多种，是剖宫产术后终止子宫瘢痕妊娠比较有效的方法［6-7］。

3.1 药物保守治疗 保守性药物治疗适用于无下腹痛、血流动力学稳定、生命体征平稳、未见胎心、血β-HCG＜10 000 U/L、未破裂且＜8妊娠周、CSP及膀胱间的肌层＜2 mm的CSP［8］。主要药物有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、氟尿嘧啶、米非司酮、高渗葡萄糖、氯化钾、天花粉蛋白等［9］，最可靠的药物是MTX，主要包括全身用药、超声引导下［13］局部妊娠囊内注射、局部与全身联合用药3种方案。

目前MTX治疗主要有全身或超声引导下局部或联合、单剂量或多剂量等治疗［9］。MTX全身用药多采用两种方案:一是单次给药(50 mg/m2)，效果不明显可于1周后再一次给药;二是多剂量(1 mg/kg)，第1、3、5、7 天各肌内注射 1 次，四氢叶酸0.1 mg/kg，于2、4、6、8 d 各肌内注射1 次，10 d 后若血β-HCG下降＜50%再行第2个疗程治疗。有文献报道全身MTX对于HCG＜5000 IU/L的患者比较有效;当 β-HCG≥6000 IU/L时，除 MTX肌内注射外，需辅助治疗，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部用药:在超声引导下胎囊内局部注射MTX 50～60 mg，3 d后可以重复给药。MTX全身与局部联合治疗，如全身MTX联合局部MTX，局部MTX联合氯化钾，局部高渗性葡萄糖联合全身MTX，全身MTX联合米非司酮等［10］。目前认为对于血 β-HCG＞5000 IU/L者，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且安全。

局部杀死胚胎法:氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡，可用于有胎心搏动的复合妊娠(宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠)需持续宫内妊娠者。将20%氯化钾8 mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊，胎儿死亡吸收，而宫内胎儿继续发育，不受影响，有治疗成功的报道［11］。

药物治疗需定期监测HCG至正常，同时复查超声了解包块吸收情况，在治疗中也存在瘢痕妊娠子宫破裂导致大出血的潜在危险，一旦出现破裂出血，子宫将难以保留，此外，即使药物保守治疗成功，也有再次发生CSP的可能［12］。

3.2 手术治疗

3.2.1 清宫术 清宫术较少单独使用，多与其他方法结合使用，术中必须作好转开腹的准备［13］。一些学者认为，对于CSP孕周≤7周，超声检查提示病灶凸向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度≥3.5 mm的患者，可行选择性的超声或腹腔镜监视下的清宫术［14］。作为减少清宫术后出血及术后出血的补救措施，术前24～48 h及术后的选择性双侧子宫动脉栓塞术，临床证实安全有效。

3.2.2 介入治疗 选择性髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗是近几年发展起来的一种新的诊断治疗手段，用于CSP发生大出血时，止血效果好，可以成功保留子宫、保留生育功能。子宫动脉栓塞联合MTX药物治疗是目前认为安全有效的方法。子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法［15］。栓塞物一般用明胶海绵微粒，但在随诊中若血β-HCG下降不明显，子宫峡部前壁妊娠物不缩小，甚至病变已达浆膜层，可以辅以手术治疗。介入联合超声下清宫术可治愈CSP，减少出血，降低手术的难度和风险，保留患者的生育能力，同时可以多次行清宫术。

3.2.3 宫腔镜下孕囊去除术 适用于孕囊向宫腔方向生长者，宫腔镜下去除孕囊后，可直视下刮宫或行电切术［16］，并电凝植入部位的出血点，同时明确地看到手术结束时宫腔内是否有残留。术中可以发现有无宫腔异常，该治疗手术时间短、创伤小、减少出血，局部包块吸收快，重要的是手术后保留了生育功能，多数无须二次手术;但是宫腔镜治疗后下次妊娠仍有再次切口瘢痕妊娠及妊娠期子宫破裂的风险［17］。

3.2.4 腹腔镜手术 适用于孕囊向膀胱和腹腔方向生长，未破裂体积不大的CSP，在腹腔镜下切开CSP包块，取出孕囊组织或局部切除原手术瘢痕，电凝止血并行子宫修补术［18］，亦有先结扎双侧子宫动脉后或MTX辅助治疗后，再做瘢痕部位妊娠物切除者。腹腔镜手术安全、有效、创伤小、手术时间短、出血少、恢复快、住院时间短，同时能够缝合子宫壁缺损，对子宫进行修复，减少再次发生CSP的风险，同时保留了患者的生育功能，但是对手术医师技术要求比较高，手术及设备费用相对较高［19］。

3.2.5 开腹病灶切除术 CSP患者行保守性药物治疗或手术治疗失败、可疑子宫破裂或先兆子宫破裂、不具备宫腹腔镜技术条件及设备的情况下，需考虑行开腹病灶切除术，其能够完全移除病灶、切除微小裂隙、修复瘢痕、减少再发风险，术后血β-HCG 1～2周内迅速下降至正常，术中使用血管加压素可以减少出血，但开腹手术损伤大，再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入的风险较大。

3.2.6 子宫次全切除术或子宫全切术 在紧急情况下，腹腔内积血多，胎盘有植入，破裂部位周围血管怒张，出血凶猛无法控制，无生育要求等情况下，为了保全生命可行子宫全切或次全切除术，但此方法创伤大，故不提倡。

3.2.7 经阴道切除子宫瘢痕妊娠物 对于血β-HCG水平高、绒毛活性强、妊娠＜3个月、包块≤6 cm，尤其是有生育要求者，可经阴道妊娠囊切除加子宫修补术，使子宫峡部解剖恢复正常，为下一次正常妊娠创造条件。对于妊娠＞3个月，包块过大者，因为阴式手术视野暴露困难，是否选择阴式手术有待商榷。

4 小结

CSP的早期诊断至关重要，超声检查是诊断CSP首选且最常用的方法，宫腔镜、腹腔镜对诊断有一定帮助。一经诊断须立即终止妊娠，治疗目的为杀死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育能力。有条件的医院首选双侧子宫动脉栓塞加宫腔镜手术或清宫术，病情稳定者可行MTX加清宫术。若出现不可控制的大出血，子宫切除术是挽救患者生命的有效方法之一。盲目刮宫可引起术中、术后大出血，应列为禁忌。

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