迷走神经与房室结双径路研究进展

马晓华，徐 海综述，张启高审校

0 引 言

AVNRT是临床常见的陈发性室上性心动过速类型之一［1］。Moe等于犬模型中首次发现DAVNP现象，以后研究发现逐渐认识到AVNRT是DAVNP的解剖基础。随着腔内电生理检查以及射频消融治疗的广泛开展，对DAVNP的认识不断深入。近年来发现迷走神经对DAVNP的发生起重要作用。

1 心脏迷走神经的解剖和功能

支配心脏的自主神经包括交感和副交感神经。心脏的副交感神经主要起源于延髓的迷走神经背核和疑核，其纤维行走于迷走神经内，故将心脏副交感神经称为迷走神经，沿两侧颈部下行进入胸腔，神经节位于肺静脉、下腔静脉和左心房下部的交界处及房室沟的脂肪垫中，由此发出节后纤维进入心肌组织，分布到心房和房室束，并集中在窦房结和房室结周围。右侧纤维主要到达右心房，特别是窦房结。左侧纤维主要支配房室结，心室的副交感神经支配较少。

Chiou等［2］最早阐述了犬的心房迷走神经分布。迷走神经传出纤维可能是经主动脉根部和上腔静脉中部的脂肪垫，即第三脂肪垫，到达右肺静脉和左心房交接处的脂肪垫即第一脂肪垫，以及下腔静脉和左心房交界处的脂肪垫，即第二脂肪垫，之后再分布到两侧心房。某些迷走神经纤维绕过第三脂肪垫直接连接到第一、第二脂肪垫或直达心房肌。心房内迷走神经的传出纤维位于心房的心外膜下和心内膜。夏阳等［3］发现切除犬第三脂肪垫，即可去除窦房结、房室结的主要迷走神经支配，Sampaio等［4］发现刺激第一脂肪垫主要引起窦房结兴奋，而第二脂肪垫主要引起房室结兴奋。DAVNP的慢径路区域的解剖位置接近第二脂肪垫，这就提供了慢径路区域消融可引起的房室传导去迷走神经效应的解剖学基础。

2 迷走神经对双径路传导的影响

研究表明，刺激迷走神经DAVNP可出现不同的传导变化。Chiou等［5］发现刺激迷走神经可使房室结快径路前传不应期延长，快径路逆传及慢径路前传的不应期却不受影响。因而可通过刺激迷走神经使慢径路前传、快径路逆传的折返环路形成，易诱发AVNRT。然而临床也发现，当AVNRT发作时，可用手法刺激迷走神经使部分患者心动过速终止。以上相互矛盾的现象提示，迷走神经对于房室结的传导作用效果可能与其刺激强度相关。即一定强度的迷走神经刺激可能增加房室结纵向传导的分离，而过强的刺激可能导致房室传导不应期明显延长而导致折返终止。房室结区不同部位迷走神经作用强度的不均匀性可能成为折返性心动过速发生的原因。Wen等［6］研究发现，与房室折返型心动过速患者相比，AVNRT患者对手法刺激迷走神经终止心动过速的反应性较弱，认为其机制是由于AVNRT患者迷走神经功能受损，降压反射敏感性下降，交感神经活性增强，即使在排除年龄、性别等因素外仍可见此这种趋势。AVNRT患者对Valsalva动作介导的压力反射降低，而对交感神经反应性增高，增高的交感神经活性可反过来抑制迷走神经，导致其对于Valsalva动作介导的迷走神经刺激敏感性下降。

3 慢径路消融中交界性心律的情况

在消融慢径路过程中，临床上常以出现交界性节律作为消融有效的指标之一［7］。一般认为交界性节律的产生是由于射频消融过程中释放能量所产生的热效应对房室结的刺激作用。Kowallik等［8］认为，慢径区域有丰富的迷走神经分布，消融过程中使结区暂时去除了正常情况下占主要作用的迷走神经对其抑制作用，即迷走神经作用减弱，交感神经作用增强，自律性增加所致。这也从另一方面提示，慢路径之所以消融有效，是局部区迷走神经作用减弱的效果。

4 慢径消融术后对快径传导的影响

研究者起初考虑采用满径消融术可能会使DAVNP患者快径路的有效不应期长，致使残存的快径路影响房室传导功能产生。然而此后的研究［9］发现，慢径路消融术后患者的快径路传导功能反而改善，快径路前后不应期缩短、传导速度增快，但对快径路的逆传功能未见明显影响。不同研究者对此种现象的产生机制有不同的解释。Strickberger等［10］认为是由于射频消融去除了前传慢径路对快径路的抑制作用所致。Kowallik等［8］认为手术操作过程中激活患者交感神经活性，使房室结的传导功能改善。近年来通过冷冻消融的研究否认了上述观点［11］。尹晓盟等［12］通过组织学检查证实，慢径路区域有丰富的迷走神经分布，慢径路区域消融损伤了局部的迷走神经，使房室传导功能改善。

5 慢径消融术后对窦性心律的影响

DAVNP慢径路消融术后部分患者可出现窦性心动过速［13］，心率变异性分析提示，患者的迷走神经调节功能发生改变。Collins等［11］通过冷冻消融否认了射频消融术引起患者交感神经活性增高的观点。Katritsis等［14］研究认为消融术后患者自主神经张力发生改变，房室结上以迷走神经分布较多，以后下组为主，消融慢径路时阻断了部分迷走神经，不仅表现出房室传导功能的改善，而且使窦房结的兴奋性增加，窦性频率增加。

6 迷走神经对儿童AVNDP的影响

与成人相比，儿童AVNRT患者变现不同的特点。发病率低，约13%［15］;诱发时常需注射异丙基肾上腺素;常缺乏典型 A2H2跳跃现象。Blurton等［16］发现儿童AVNRT患者的电生理检查缺乏典型A2H2跳跃现象占49%。Geler等［17］认为关于其机制与解剖因素有关。儿童心脏结构较小，慢径路与希氏束距离相对较近，快径路因不应期受阻而经慢径路传导的路程较短，因而使A2H2跳跃不明显。Van Hare等［18］认为可能与自主神经张力有关，儿童时期自主神经中交感神经占优势，迷走神经活性相对低，可导致慢径路传导速度增快，使A2H2跳跃不明显。同时也可是儿童DAVNP患者AVNRT发病率低的原因，其电生理检查诱发刺激时常需注射异丙基肾上腺素。随着年龄增长，患者迷走神经活性逐渐占优势，其AVNDP的特点也逐渐与成人相同。

7 AVNDP对心房纤颤(atrial fibrillation，AF)的影响

Hurwitz等［19］曾报道AVNRT患者中有18%合并有阵发性AF，明显高于普通人群。Cosio等［20］报道约50%DAVNP患者行电生理检查时除可诱发AVNRT外，还能诱发出AF、房速、房扑等心律失常。AVNRT发作时直接蜕变为AF是DAVNP患者发生阵发性AF最常见的方式。AVNRT时心率过快引起心房压力升高，心房心室几乎同时收缩，通过“收缩—兴奋反馈”机制改变心房肌膜电位。心房肌相对缺血，导致心房激动顺序异常。反复发生的心房快速搏动引起心房肌电重构，而致心房“易损性”增加，易于发生 AF并持续存在。Pokushalov等［21］发现DAVNP患者心房有效不应期缩短、离散度增加，房内及房间传导减慢，慢径区域的迷走神经可使心房有效不应期缩短，以上表现均可导致DAVNP患者出现心房电重构，心房易损性增加，易于发生各种房性心律失常。射频消融慢径不仅可以治愈AVNRT，而且可使大部分的有阵发性AF病史的患者不再发生AF。Amasyali等［22］发现消融可降低P波离散度，提示可能降低AF发生率。尹晓盟等［23］发现慢径路消融时部分削弱了冠状静脉窦远端的迷走神经功能，导致低位右心房及冠状静脉窦口区域的去迷走神经效应，降低了低位右心房及冠状静脉窦区域的早搏刺激诱发迷走神经介导AF的易感性。

综上所述，DAVNP的慢径路分布迷走神经在DAVNP和AVNRT的表现中起重要作用。深入了解DAVNP的迷走神经有助于更好地指导临床诊断和治疗。

［1］李 萍，蔡 辉，张启高，等.不同射频消融方法对房室传导阻滞影响［J］.医学研究生学报，2009，22(6):615-619.

［2］Chiou CW，Eble JN，Zipes DP.Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes.The third fat pad［J］.Circulation，1997，95(11):2573-2584.

［3］夏 阳，杨志健，张家友，等.切除犬第3脂肪垫对Bezold-Jarisch反射的影响［J］.医学研究生学报，2009，22(9):908-911.

［4］Sampaio KN，Mauad H，Spyer KM，et al.Differential chronotropic and dromotropic responses to focal stimulation of cardiac vagal ganglia in the rat［J］.Exp Physiol，2003，88(3):315-327.

［5］Chiou CW，Chen SA，Kung MH，et al.Effects of continuous enhanced vagal tone on dual atrioventricular node and accessory pathways［J］.Circulation，2003，107(20):2583-2588.

［6］Wen ZC，Chen SA，Tai CT，et al.Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysaml supraventricular tachycardia［J］.Circulation，1998，98(24):2716-2723.

［7］Nikoo MH，Emkanjoo Z，Jorat MV，et al.Can successful radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia be predicted by pattern of junctional ectopy［J］.J Electrocardiol，2008，41(1):39-43.

［8］Kowallik P，Escher S，Peters W，et al.Preserved autonomic modulation of the sinus and atriovntricular nodes following posteroseptal ablation for treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，1998，9(6):567-573.

［9］Strickberger SA，Daoud E，Niebauer M，et al.Effects of partial and complete ablation of the slow pathway on fast pathway properties in patients with atrioventricular nodal reentrant tachy cardia［J］.J Cardiocasc Electrophysiol，1994，5(8):645-649.

［10］Strickberger SA，Morady F.Evaluation of fast pathway function:the importance of autonomic tone［J］.J Cardiocasc Electrophysiol，1997，8(6):639-641.

［11］Collins KK，Dubin AM，Chiesa NA，et al.Cryoablation in pediatric atrioventricular nodal reentry:electrophysiologic effects on atrioventricular nodal conduction［J］.Heart Rhythm，2006，3(5):557-563.

［12］尹晓盟，张树龙，高连君，等.迷走神经介导的房室传导及慢径区域消融对其影响［J］.中华心血管病杂志，2009，37(增刊):186.

［13］Lee PC，Hwang B，Tai CT，et al.The different ablation effects on atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children with and without dual nodal pathways［J］.Pacing Clin Electrophyiol，2006，29(6):600-606.

［14］Katritsis DG，Giazitzoglou E，Wood MA，et al.Inducible supraventricular tachycardias in patients referred for catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Europace，2007，9(9):785-789.

［15］Ko JK，Deal BJ，strasburger JF，et al.Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients［J］.Am J Cardiol，1992，69(12):1028-1032.

［16］Blurton DJ，Dubin AM，Chiesa NA，et al.Characterizing dual atrioventricular nodal physiology in pediatric patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(6):638-644.

［17］Geller JC，Biblo LA，Carlson MD.Relation between the AH interval and the ablation eite in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2004，27(10):1347-1354.

［18］Van Hare GF，Chiesa NA，Campbell RM，et al.Atrioventricular nodal reentrant tachyca-rdia in children:effect of slow pathway ablation on fast pathway function［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(3):203-209.

［19］Hurwitz JL，German LD，Packer DL，et al.Occurrence of atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry［J］.Pacing Clin Electro physiol，1990，13(6):705-710.

［20］Cosio FG，Llovet A，Vidal JM.Mechanism and clincal significance of atrial repetitive responses in man［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1983，6(1 pt 1):53-59.

［21］Pokushalov E.The role of autonomic denervation during catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Curr Opin Cardiol，2008，23(1):55-59.

［22］Amasyali B，Kose S，Aytemir K，et al.P wave dispersion predicts recurrence of paroxy-smalatrial fibrillation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia treated with radiofrequency catheter ablation［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11(3):263-270.

［23］尹晓盟，张树龙，高连君，等.房室结慢径区域消融对迷走神经功能及心房颤动易感性的影响［J］.中华心律失常学杂志，2009，13(3):217-222.