我国药品实行专卖的必要性分析

王银春，沈剑

(湖北省鄂州市中心医院药学部，436000)

近年来，在医药卫生体制改革政策的推动下，全国各地推行了多项改革措施，如实施药品集中招标、药品顺价销售、药房托管等。改革虽然取得了一定成效，但并没有达到目标，药品问题仍一再被推上舆论的风口浪尖，成为医疗中的突出问题。笔者认为，建立完善科学的药品专卖制度，从药品流通体制上改革，是从问题的根源上寻找突破口，不失为一项有效举措。

1 药品具有专卖对象产品特征和专卖诉求

1.1 专卖制度的基本情况 专卖制度是指国家对某些特定产品的运销全过程或部分环节实行垄断经营的制度，简称专卖。当前我国对食盐、烟草等商品实行专卖，并得到认可，效果良好。国外也有对某些特定产品专卖的情况，专卖的品种有烟、茶、糖、酒、火柴、棉花、石油等。专卖主要的对象产品是:①消费量大或利润丰厚的产品，如烟、酒、茶、糖等，目的是利用垄断来增加财政收入;②对某些具有特殊用途的产品实行专卖，如鸦片、麻醉药品等，目的是为了控制这些产品的使用范围;③某些对社会经济具有重要作用的产品，如我国对农药、化肥等生产资料的专卖，目的是保证这些产品的供应或控制其价格。药品是特殊商品，使用量大，不可或缺，用途特殊，关乎民生，更关系到人民群众的身体健康和生命安全，是在价格和使用供应上必须得到有效控制的商品，是不能完全市场化经营的商品，具备专卖对象产品的特征，它的重要性不亚于上述专卖对象产品，是适宜专卖的产品。

1.2 药品的特殊性决定了药品有必须专卖的客观诉求 药品的特殊性体现在两个方面:一是药品的自然属性，即专业属性、两面性、时效性;二是药品的社会属性，即公众性、不可或缺、使用时的不自主性。药品的专业属性决定了药品使用权(处方药)必须凭医师处方使用，消费者与商品(药品)选择权和使用权分离，药品使用过程有明显的不可知性和不确定性，用什么药、剂量多少、疗程多长、该不该用，往往取决于医师的个人行为和专业水平，消费者本人无决定权甚至是知情权。药品使用如果能够得到利益回报(提成)，就无法在自然状态下使用，药品使用就会失去准则，用药也就失去了合理的前提。从使用过程看，药品是最适宜促销使用的商品之一，所以，药品促销能长盛不衰，并且愈演愈烈。药品是具有两面性的特殊商品，使用不当或过度用药都会对人体造成伤害，损失的不仅是钱财，并危及人体健康和生命。因此，药品又是最不能促销使用的商品之一。药品促销已引发了诸多社会问题，如增加药品滥用风险、造成多种不合理用药现象，如大处方、过度用药、无指征用药及抗菌药物滥用，以及医疗腐败(药品回扣屡禁不止)、浪费药品资源、推高医疗费用等。只有控制住药品价格，使药品促销不再成为可能，药品才能回归到自然使用状态上来。实践证明，专卖制度是一项行之有效、能够控制商品价格和流通环节的制度，它最核心的内容是，对违反专卖的任何个人或单位都要进行经济处罚或法律制裁，价格由国家控制。我国药品流通和使用现状，正是由于缺乏有效控制手段，才导致药价虚高，不合理用药等情况。药品有必须专卖的现实要求。

2 药品专卖能有效遏制药价虚高，有利于合理用药

我国药品问题主要有两个:一是药价虚高，二是不合理使用。药价虚高支撑中间环节存在，中间环节存在(如促销)又要求药价必须虚高，虚高和促销是一对孪生“毒瘤”，二者相辅相成，其结果在很大程度上导致不合理用药现象屡禁不止，使开展临床药学工作举步维艰。可以说，药价不再虚高之时，才是不合理用药现象改观之日。

2.1 药品专卖能减少药品流通众多环节，大幅降低药价 目前，我国药品流通中存在多级代理(个人代理)、招标中介、临床促销等环节，每一个环节都以经济利益或需要相应费用为基础。这些环节的存在并不是药品流通必需环节，而是推高药价、增加不良成本的环节。是造成医疗腐败、干扰临床合理用药的环节，是在药品市场乱象中滋生出来的环节，有必要剔除。药品通过专卖，在经营销售上可进行垄断，在价格上由国家控制，药品生产、销售、调拨只能由专营机构或特许单位和个人经营，减少中间环节，特别是促销环节，药价自然会大幅降低。药品专卖后，药品按出厂价、批发价、零售价顺序销售，减掉环节等于大幅降低药价。

2.2 药品专卖能破解药价虚高所致难题 药价虚高引发的医疗难题主要有3个方面。一是医疗费用过快增长，药费占比偏高，导致看病贵。从近几年各地医疗机构统计数字分析，药费占医疗费用比例为40% ～70%［1］。发达国家药费支出一般低于医疗费用30%。老百姓看病贵在一定程度上被药费所累，药价降了，医疗费用自然下降。

二是医疗腐败现象盛行，药品回扣屡禁不止。据了解，临床使用价格较高的药品，大多数有销售代表促销，医药代表围着医生转是不争的事实，医药代表们穿梭于各医院之间。在“促销大军”的围攻下，医生很难做到独善其身，不为金钱所动。由此可见，从医院层面上治理药品回扣只能治标。

三是不合理用药现象普遍存在，其危害尤其严重。不合理用药可分为两大类。一类是药品在自然使用状态下，受对药品研究认知程度、医师专业技能、实验数据不充分，以及患者个体差异等影响，不可避免地出现一些不合理用药现象，如药物选择不对，剂型、用法、用量使用不当等。另一类是受临床促销干扰出现一些人为不合理用药现象，如大处方、过度用药、抗菌药物滥用，以及无指征用药等。我国80%药品在医疗机构使用。因此，做好合理用药工作非常重要。据报道，国外学者采用统计调查法对自然状态下临床药学服务的效果进行实证研究，在141家荷兰社区药房随机抽取301张经过药师审核更正的处方，邀请20位药物治疗和使用领域的专家评价其中144张处方。专家一致认为其中更正的90张处方具有临床意义，有29.2%的更正措施改善了药物治疗效果，49.8%的更正措施防止了药物不良反应(ADR)发生，8.6%更正措施既改善了治疗效果，又杜绝了ADR发生［2］。临床药师的作用可见一斑。在自然状态下药品使用尚且会发生各种不良反应，促销使用必然会加大药品滥用风险［3］。药品价格过高，超过患者的承受能力;医生在经济利益驱使下，不合理用药屡禁不止。

3 药品专卖是长久之计

3.1 正在推行的改革措施都存在明显不足之处 在“芦笋片事件”和“克林霉素磷酸酯事件”中，药品招标后的中间利润分别达到1 300%［4-5］和2 000%。低于市场价的药品，通常面临的是“招标死”的命运，导致部分药品市场短缺。药品招标已严重偏离了药品招标降价的初衷。原因是药品招标单位和销售使用部门没有低价中标的利益诉求。相反，药企、招标单位和药品使用机构还会结成利益同盟，达成默契，并使药价虚高合法化。

2010年6月2日 ，《21世纪经济报道》报道，中国社会科学院发布报告，基本药物零差价暗含医院回扣高至六成，使盛行于二、三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构(乡镇卫生院和城市社区服务中心)。在超高药品中标价下的顺价销售，药价仍然虚高。如某制药厂生产的独一味分散片，规格:0.5 g，每盒48片，批发价9.50元，某省中标价41.65元，医院零售价47.90元，中标价与批发价之间的利润是每盒32.15元，医院按中标价顺加15%后的毛利为每盒6.25元，只占全部利润的16.3%，中间环节获利占83.7%。不在不该有的中间环节83.7%的利润中想对策，只把眼睛盯在16.3%的医疗机构正常利润上，显然是本末倒置，避重就轻。再看药房托管。笔者所在医院是全国医药卫生体制改革16家试点医院之一，从2008年11月开始药房托管，托管后的药品按湖北省招标价顺加15%后，再按9.5折销售给患者。据统计，2010年医院让利给患者的药品金额为518万元，百姓确实得到了实惠。让利并不改变招标价，也不能减少药品流通中间环节，相对于药品中间利润而言，只是杯水车薪。

药品专卖，本质上有别于上述几种改革措施，是为了建立长效机制，避免“头痛医头，脚痛医脚”。通过专卖立法，把药价管好，把药品流通环节管住，让药品从虚高定价和众多流通环节的泥潭中解脱出来。

3.2 药品专卖的必要条件 药品专卖是为了控制药品价格和流通环节，药品价格管不好，药品即使专卖，很有可能继续出现药价虚高并滋生中间环节，或出现专卖机构独占暴利的情况。因此，完善药品价格形成机制是药品专卖的必要条件。我国药品现在的定价方式为:政府定价，政府指导价(招标价)和市场调节价。药品实行专卖后，所有药品价格只能由政府定价。对药品价格的管制是世界各国通行的做法，区别仅仅是管制的严格程度。比如德国是由政府制定参考价，并对零售价格实行差率控制;英国是对药品价格直接相关的企业利润水平进行控制;即便是自由定价的美国，如联邦法规定就要求制药企业对联邦机构或者公共购买处方给予折扣［6］。国际上卫生事业搞得好的国家如法国，几乎所有处方药都进入国家医保目录，一律由政府定价，另外还有一套强行降价制度。目前，对于药品政府指导价的制定，普遍存在的现象是，物价管理部门和药品招标采购部门要么靠“感觉”决策，要么“参考”决策，很少有真正收集药品生产或流通成本基本信息后制定价格的［5，7］。药品专卖，首先要规范药品定价机制，价格制定要科学、透明、公开，要接受社会监督，并建立听证制度，必须以生产成本和流通成本为依据制定相应价格，对原创性技术含量高、疗效好的药品可实行优质优价，做到择优扶强，以利药品生产企业健康发展。

3.3 药品专卖构想方案 制定《药品专卖法》，成立药品专卖局，按垂直管理方式从上至下成立药品专卖机构。建议方案如下。①将各地医药公司进行整合改制或收编至药品专卖局旗下，药品专卖局负责辖区内医疗机构及授权药店药品的供应，规定所有药品只能从政府专卖机构中购买，任何个人和单位不能从事药品买卖，不允许有促销行为。②药品采购采取统购包销的形式，鼓励药品生产企业以提高药品质量、降低生产成本、提高管理水平和服务水平为基础的竞争，优胜劣汰。③增加基本药物品种数量，完善补偿机制，对临床必需、价格低廉、用量较小的短缺药品，政府实行价格补贴并指定药厂生产。④药品按采购价(出厂价)-批发价-零售限价销售，对不同级别的医疗机构采取不同的加成率，但最终不能超过限价。规定药品外包装上必须注明出厂价、批发价、零售限价。⑤药品专卖的垄断利润归政府所有，除部分用于专卖机构日常费用，改善经营条件外，其余用于医疗卫生事业以弥补国家对医药卫生事业投入的不足。

4 结束语

药品流通体制改革是一个系统工程，涉及面广、历史积压的问题多，许多问题出在医疗系统，但根源不在医疗系统，如药价虚高、临床促销、药品回扣等，医疗系统无法自行解决，需要从国家层面多个部门配合联动，更需要诚信、廉洁、务实的社会环境。医药卫生体制改革也是一个世界性难题，如何破解这个难题，关键要看决策者、改革主导者对改革的决心和智慧，看是否能摒弃部门、单位及个人利益，切实做到以人为本、以民为本。需要国家政策上的支持，如加大对卫生事业的投入，提高医务人员的待遇，完善补偿机制和收入分配制度。

［1］ 王雁玲，王峻，李和平，等.山西省直医院患者医疗费用增长情况分析［J］.中国药物与临床，2011，11(1):48.

［2］ 李歆，平其能.临床药学服务效果评价研究回顾与展望［J］.医药导报，2010，29(5):692.

［3］ 王霞.住院患者抗菌药物不合理应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(12):1124.

［4］ CCTV.《每周质量报告》，2010.5.17.

［5］ 佚名.9成基本药物招标价比市场价还高［EB/OL］.2010-11-21.http://www.yeeju.com /group /coverage/11204，2010-01-29.

［6］ 苏涛，常峰，邵荣.对我国非基本药物实行价格上限规定的设想［J］.中国药事，2010，24(11):1062.

［7］ 孔祥金，李贞玉，孔宇.试论药价虚高的形成基础［J］.中国药房，2011，22(12):1070.

DOI 10.3870/yydb.2012.08.052