老年股骨转子间骨折内固定物应用的研究进展

田 丰(综述)，张记恩(审校)

(长江大学附属第一医院骨科，湖北荆州434000)

股骨转子间骨折在老年患者的髋部骨折中较为常见，骨折后由于长期卧床，容易引起压疮，肺炎、泌尿系感染等并发症，严重时引起死亡，病死率高达20%[1]。目前，国内外对于股骨转子间骨折手术治疗已达成共识，手术方法多采用内固定方式及人工关节置换术，内固定系统分为髓内及髓外固定，髓外常用的为动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)，髓内包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、抗旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)等。现就其内固定物的应用研究综述如下。

1 Gamma钉

Gamma钉固定力臂较短，较髓外固定系统更为稳定，具有手术切口小、操作简单等优点，目前被广泛应用。Miedel等[2]和 Bednarenko 等[3]分别应用Gamma钉对不稳定型和稳定型股骨转子间骨折进行内固定，发现Gamma钉既适合于稳定型，亦适合于不稳定型。但Gamma钉治疗股骨转子间骨折也有一些并发症，如术中并发股骨外侧壁及股骨干骨折，发生率约12%;术后并发症有大腿疼痛、股骨头切割以及术后骨不连等[4-5]。Bjorgul等[6]应用 Gamma 钉治疗554例股骨转子间骨折，有52例须行二次手术，主要原因包括大腿疼痛(11例)、植入物周围骨折(17例)、股骨头切割(8例)以及骨不连(9例)等。另外，Mahaisavariya等[7]通过有限元法分析证实转子间骨折的患者在取除Gamma钉后，发生再骨折的危险性增高。

2 DHS

DHS是钉板系统的典型代表，它对骨折块具有明显的加压作用，特别适合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨转子间稳定性骨折[8]。同样，DHS 亦会出现头颈螺钉切割、钢板断裂及髋内翻等并发症[9]。为了减少髋内翻等并发症的发生，现多主张重建股骨近端后内侧骨皮质的连续性，认为骨折的稳定性主要取决于后内侧结构是否基本保持完整。肖永志等[10]应用DHS治疗股骨转子间骨折患者68例，未进行股骨近端后内侧骨皮质重建的39例患者中有5例发生了髋内翻，而进行重建的无一例发生。对于严重粉碎性骨折和骨质疏松的患者，DHS压缩过度将使螺钉穿出股骨头，导致内固定失败。现多数学者认为对于不稳定的转子间骨折及逆转子间骨折，不宜使用DHS。但在积水潭医院观察的165例DHS转子间骨折患者中，8例逆转子间骨折康复愈合后与顺转子间患者比较差异无统计学意义，认为如果能够使骨折解剖复位，并且固定稳定，逆转子间骨折同样可以使用DHS。

3 PFN

PFN属于髓内固定系统，根据Gamma钉改良，其固定更为坚强，在髓内位置缩短了力臂，减少了股骨颈上拉力螺钉的弯曲力量，控制骨折短缩，其增加了一枚防旋螺钉，有效提高了抗压及抗旋能力，是目前较为理想的股骨近端髓内固定物，对于逆转子间及转子下延伸型的骨折更具复合优势。PFN符合生物力线作用，作用于骨折端的弯力、剪力均较小，使局部的加压作用更为直接[11]。但PFN易发生“Z”效应[12]，即一枚螺钉承受张力负荷，另一枚承受压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚即可能穿出股骨头。Morihara等[13]对研究组87例患者进行PFN固定，术后效果较好，无并发症发生。Fogagnolo等[14]对高龄患者(平均年龄76.4岁)行PFN固定，术后并发症发生率高达23.4%。Park等[12]认为对于骨质严重疏松或股骨干过度前弯的患者应慎用PFN。不宜选用的PFN情况如下:①牵引闭合复位欠佳，特别是前倾角不满意;②髓腔狭窄、漏斗状髓腔或者股骨前弯较大的患者;③纵形骨折线位于髓内钉的入点，插入后容易导致骨折分离移位;④股骨颈狭小的骨质疏松患者，不允许多次复位穿钉，进一步增加手术难度。

4 PFNA

PFNA于2004年被国际内固定研究协会推出，是PFN的进一步改进，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了PFN的两枚螺钉，其前端的螺旋刀片在敲入时对骨质起到了填压作用，增加了与骨质的锚合力，具有抗旋转和抗内翻的能力，减少了股骨头的切割效应。理论上PFNA吸收了其他内固定物的优点，与DHS等相比，该操作对患者的创伤更小，对骨折断端血供的影响更小，手术时间更短，术中出血少，对于骨质疏松的患者，较短的手术时间以及较少的出血量对于促进骨折愈合和减少并发症有重要意义。另外，相对于DHS等单枚拉力螺钉内固定系统，其切除率明显下降。它适用于大部分股骨近端骨折，尤其适用于骨质疏松与股骨颈较细的患者。尽管如此，由于PFNA的主钉近端直径只有17 mm，这就要求患者股骨转子间稍远端的股骨内径最好≥20 mm，同时，对于股骨干弧度较大的患者也不适合应用PFNA内固定。PFNA与PFN相比具有以下优点:①近端只锁定一枚螺钉，缩短了手术时间，避免了股骨颈狭窄的患者难以放置两枚螺钉的尴尬，且减少了PFN术后“Z”效应的发生;②PFNA螺旋刀片直接打入，能更好地填压骨质，增加锚合力，不易松动退出;③其滑动能力、抗旋转及抗内翻能力比PFN强。Simmermacher等[15]纳入315例PFNA治疗股骨转子间骨折患者，发现除28%的患者由于合并其他损伤术后不能早期负重外，其余均能早期完全负重，且术后X线显示，仅6.5%的患者存在＞5°的内翻畸形。Takigami等[16]将PFNA固定与PFN比较，发现其效果明显优于后者。关于PFNA的并发症报道很少，主要为置入物与髓腔的大小不匹配[17]，螺旋刀片切割股骨头[18]。在临床的应用中，PFNA与PFN及Gamma钉相比，PFNA在安全性、稳定性及并发症方面的优势得到了国内外的一致认同。

5 股骨转子固定钉

股骨转子固定钉(trochanteric fixation nail，TFN)髓内钉的设计和PFNA类似，仅螺旋刀片的尾部是斜行的，与股外侧皮质相一致，避免突出皮质。另外，其螺旋到刀片为一个整体，通过近端的插销结构锁定刀片。Bienkowski等[19]研究表明，TFN(50.7 min)较DHS(60.4 min)手术时间明显缩短，且术后6个月时71%的患者恢复伤前行走功能，而DHS仅为33%。Lenich等[20]报道了120例TFN手术患者，平均手术时间45 min，术后复查X线满意率达到96%，而总体并发症发生率仅为 7.5%。Gardner等[21]对255例TFN患者随访，发现螺旋刀片平均内移2.2 mm，但对复位及骨折的愈合无明显影响，同时也无严重并发症的发生。

6 人工股骨头

对于严重骨质疏松，其他内固定物不适合用的患者，可采用人工股骨头置换术。人工关节置换术后不存在骨折愈合过程，它允许患者早期下床活动，避免了螺钉切割、髋内翻及内固定术后长期卧床引起的并发症。但由于手术费用高、创伤大及技术力量要求高，并不适合于所有的转子间骨折患者。据文献报道，选择人工关节置换的适应证有以下几点:①年龄＞70岁的患者;②EvansⅢ型以上的不稳定的转子间骨折;③合并有明显的骨质疏松;④转子间骨折不愈合或内固定失败;⑤合并类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死、严重髋关节炎患者，年龄可适当放宽[22]。现在人工股骨头有不同的类型，常见的有氮化钛喷镀金属人工股骨头、碳-钛组合式人工股骨头、陶瓷人工股骨头、骨水泥型双极人工股骨头等。氮化钛喷镀金属人工股骨头具有较好的生物相容性、耐腐蚀性和非常高的硬度，较耐磨。碳-钛组合式人工股骨头有人报道置换术后有增加癌症发生的概率[23]。陶瓷人工股骨头因为陶瓷的惰性、低摩擦性、高浸润力和高强度以及耐磨性而得到广泛应用，以减少磨损率以及假体松动的发生率。骨水泥型双极人工股骨头目前在临床上普遍应用，对高龄患者能起到及时稳定、迅速缓解症状、可早期活动的作用，且双极人工股骨头能减少对髋臼的磨损。近年来研究认为老年患者也可应用非骨水泥型假体，但有文献分析认为非骨水泥型的假体术后将引起骨量的丢失，导致假体下沉。因此，骨质疏松的老年患者更适合应用骨水泥型。

尽管股骨转子间骨折的内固定方法很多，但手术的成功主要取决于五个因素:骨折类型、移位程度、复位情况、内固定物的选择以及内固定物位置，后三种因素手术者可以控制，但需以前两种因素为前提。因此，手术时应根据患者骨折的类型、自身的身体状况等合理选择手术适应证，较好地选用内固定物，遵循简单、有效和微创的手术方式，使患者能够早期进行关节功能锻炼及负重，尽可能降低术后并发症的发生。

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