维持性血液透析患者血管通路的自我管理教育

蔡兆莉 马洪菊 宫兰荣 安徽省淮南市新华医疗集团新华医院血液净化中心 232052

终末期肾病（end－stage renal disease，ESRD）是一种慢性疾病，维持性血液透析是ESRD患者最主要的治疗方法之一。血管通路是指把患者的血液引出体外，通过体外循环以持续、稳定的血流速度经过透析器，净化血液治疗疾病，并再回到体内的循环过程。建立稳定可靠的血管通路是血液净化顺利完成的必要前提。血管通路是尿毒症患者的生命线，有效的血管通路是透析质量的保证。据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1／4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多［1］。因此维护功能良好的血管通路是目前血液净化医护人员所面临的重要挑战。2008年1月我中心开始对血液透析患者实施血管通路的自我管理教育，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

2008年1月在我院血液净化中心进行维持性血液净化治疗的患者116例。其中男79例，女37例，每周透析2次或3次，每次透析4h。动静脉内瘘85例，人工血管内瘘1例，颈内静脉长期留置导管30例。均能进行正常的沟通。

2 自我管理教育方式及内容

2.1 方式 建立血管通路档案，详细了解患者的个性特征、生活方式、自我管理现状、病情现状，记录患者姓名、性别地址、联系电话。开展多种形式的自我管理教育活动：包括集体教育活动、随机性教育、示范性教育、小组讨论、个别指导和健康知识宣传册。集体教育活动：由医生、护士进行血管通路相关知识专题讲座，向患者说明自我管理的概念、目的及自我管理在血管通路维护中的作用；在血液透析过程中出现的问题进行随机性教育，如透析中出现血流量不佳则对患者进行锻炼造瘘侧手臂的针对性教育；示范性教育是教给患者操作技能，如内瘘通畅的监测、穿刺处的压迫止血等；小组讨论主要围绕有相同问题的一组患者进行，让自我管理做的比较好的患者介绍以往经验、教训及如何保持一个良好血管通路的心得体会等；个别指导在门诊和电话随访中进行，随访时评估患者的血管通路及现存问题并及时给予相应指导和再教育，教育时间为6个月，向患者发放透析健康知识宣传册，内容包括：血液透析基础知识、血管通路护理相关知识。

2.2 内容

2.2.1 动静脉内瘘的自我管理。正确、良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个很重要的环节，需要护患双方共同努力。（1）必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合。（2）保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。（3）透析结束当天穿刺部位避免接触到水，用创可贴或无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，内瘘处如有硬结，可每天用喜疗妥涂擦按摩，2次／d，每次15min。（4）造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免提重物。（5）造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。（6）教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法。即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。告诉患者动静脉内瘘检查必须每天进行3～4次，这样才能早期发现问题。同时让患者知道动静脉内瘘闭塞时间大于12h治疗效果差，若在12h内治疗成功率高，闭塞时间大于24h药物溶栓基本无效［2］。（7）适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。（8）避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免外伤后引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞，有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

2.2.2 留置导管的自我管理。颈内静脉留置导管的操作简便、并发症少、患者痛苦少、活动方便，并能提供稳定血流量。教会患者及家属自我管理，才能达到保证导管保留时间长，避免反复置管，节省四肢血管资源的目的。（1）血液透析患者的深静脉留置导管，一般不宜做他用，如抽血、输液、输血等。（2）颈内静脉置管者活动不受限制，但也不宜剧烈活动，以防导管滑脱。告诉患者应尽量穿对襟上衣，以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱，应压迫止血并立即就诊。（3）留置导管的患者应做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。如穿刺处出现红、肿、热、痛现象，应立即就诊，以防感染扩散。（4）永久性颈内静脉置管后给患者的生活造成不便，尤其是洗澡。洗澡可能打湿敷料污染皮肤置管处，造成全身感染。因此嘱患者及家属洗澡时一定密封置管处，严禁打湿，如果打湿一定用无菌换药法进行伤口换药，保证伤口的无菌。

3 结果

116例患者均掌握了血管通路的维护知识并能自我有效地进行管理。其中19例重返工作岗位并能坚持正常工作，其余97例患者中，68例能进行良好的自我照顾。116例患者中仅1例发生内瘘闭塞4h来院，经溶栓处理内瘘通畅。其余115例血管通路使用情况良好。

4 讨论

4.1 血管通路是血液透析治疗必须的条件，也是维持血液透析患者的生命线。其血流量是否达到透析治疗的要求，是影响患者透析充分性的主要因素。充分透析是血液透析治疗的主要目的，直接关系到患者的生活质量、并发症发生率和病死率。要让患者了解血管通路的重要性，主动掌握血管通路的日常监测和维护。

4.2 实行自我管理教育提高了患者的主观能动性。在长期特殊的生活方式和透析治疗中，患者对身体的细微变化的感知要早于专科医护人员，透析专科医护人员应改变过去的被动管理，转而形成“医护人员·患者－疾病治疗”的主动自我管理模式。让大家认识到患者才是疾病的主要管理者，而医护人员的作用是帮助患者有效地做到自我管理。

4.3 对维持性透析患者实施自我管理教育是一个连续的、长期的指导教育方式，经济、快捷、实用，且患者易于接受。其形式灵活，多种多样，不受场地限制。定期系统的进行自我管理教育，逐步提高血液透析患者对血管通路的认知，对充分有效的透析，延缓并发症的发生，提高生活质量具有重要的意义。

［1］ 肖海鹏，钟兴，修玲玲.糖尿病终末期肾病血糖管理的现状与对策〔J〕.中国糖尿病杂志，2009，17（6）：12－15.

［2］ 林惠凤.实用血液净化护理〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2005：109.