朱虹江教授治疗胸痹心痛

李云华， 宋欠红， 罗庆文， 指 导： 朱虹江

(云南中医学院第一附属医院， 云南 昆明 650021)

云南省名中医朱虹江教授，长期从事心血管疾病的中医防治研究工作，对于胸痹心痛的病因病机，认为气阴两虚兼血瘀是胸痹心痛的重要成因之一。原因有二：

1 紧张劳累是当代人的生活特点

劳则气虚；劳则阴虚；气虚致阴虚，阴虚致气虚，气虚、阴虚皆可致血瘀，久而气阴两虚，瘀血阻络。

1.1 劳则气虚 《素问·举痛论》说：“余知百病生于气也，……，劳则气耗，思则气结。……，劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，指的是劳累后喘息、汗出，喘息是里气外越，汗出是表气外越，气喘汗出则耗损体内的气。如果长时间的“耗气”就容易导致“气虚”。

1.2 劳则阴虚 《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张，精绝辟积，……”指出在精神过度紧张和机体过度疲劳的情况下，会出现阳亢，而阳气亢盛必然消耗阴精，如果长期如此，就可造成阴精枯竭。《素问·调经论》说：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，行气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏于胸中，故内热。”明确指出劳倦伤阴生内热。叶天士在《本草经解》指出：“七伤者，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫伤之七伤也。七伤皆伤真阴。”何炫在《何氏虚劳心传》中指出：“不知虚劳之证，患在伤阴。……；思虑伤神，神伤血耗，则心火易炎；劳倦伤脾，最能生热，热则内伐真阴，……。此五者，皆能劳其精血。”

1.3 气阴两虚兼血瘀 气是阴生成的动力，阴的生成依赖于气的推动作用，气充盛，则化生阴的力量充足，气亏虚，则化生阴的力量减弱，导致阴虚的病变。阴，通过阳气的蒸腾温化，可以化生为气，阴亏虚不足，化生无源，即可导致气虚病变。气虚无力推动血行致血瘀；阴虚脉道失于柔润而僵化，阴虚化生无源无以充血则血脉不利致血瘀；阴虚内热，炼液成瘀。

2 年老之人由于精血内亏 水亏于下 阳动于上 下虚上实

如《医经原旨》(薛雪)说：“年五十体重，耳目不聪明矣。(肝受血而能视，足受血而能步。今精血渐衰，故体重而耳目不聪明矣。)年六十阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。(阴痿，阳不举也，阴气内亏，故九窍不利。阴虚则阳无所归而气浮于上，故上实下虚而涕泣俱出。)”亦可致气阴两虚兼血瘀。基于导师朱虹江教授对胸痹心痛病因病机的认识，提出了益气养阴生津、活血行气止痛的治法，临床常以生脉丹参饮为主加减治疗。生脉丹参饮方剂组成：潞党参、麦冬、五味子、丹参、砂仁、檀香、茯神、炒酸枣仁、炙甘草。方中潞党参甘平，补气养阴生津，用以为君。麦冬甘微苦微寒，养阴生津，清心润肺，一则助潞党参养阴生津，二则去阴虚所生之内热，入心经，养心阴，清心热，除烦安神；丹参苦微寒，活血祛瘀止痛，凉血除烦安神，性微寒而缓，宜于血热瘀滞之证，既能活血又能养血，祛瘀生新而不伤正，善于通行血脉，祛瘀止痛，既能清热凉血又能除烦安神，既能活血又能养血以安神定志；二药佐以为臣。五味子酸甘温，益气生津，收敛固涩，宁心补肾，本品甘以益气，酸能生津，助潞党参、麦冬益气生津之力，味酸收敛，善能止汗，入心经，补益心肾，宁心安神；砂仁辛温，行气化湿；檀香辛温，行气止痛；茯神甘淡平，宁心安神；酸枣仁甘酸平，养心阴益肝血而安神，尚能敛汗生津止渴；以上五药为佐药。砂仁、檀香之行气，一则佐治气虚所致之气滞，二则配伍于大队益气补阴药中，使得补而不滞；砂仁、檀香辛散，与味酸之五味子、酸枣仁相配，一散一收，调畅气机；五味子、砂仁、檀香性温，与方中其他性寒性平之药相伍，凉温并行，凉而不凝，温而不燥；砂仁尚能温中健脾，化湿行气以利气血生化，檀香尚能利膈宽胸以止痛。甘草甘平，补脾益气，缓急止痛，调和诸药，为佐使之用。本方由生脉饮合丹参饮加茯神、炒酸枣仁、炙甘草而成。生脉饮益气育阴；丹参饮理气行血，通络止痛；茯神、炒酸枣仁、炙甘草养心安神。全方刚柔相济，凉温并行，攻补兼施，切合冠心病心绞痛气阴两虚兼血瘀证之病机。在治疗上，本方中生脉饮合用茯神、炒酸枣仁、炙甘草，其意直指心神，体用兼顾，心体足，邪瘀血去，则神自安。安神的意义不仅仅着眼于病人的生活质量，于血脉运行亦大为有利。所谓“主明则下安，主不明则十二官危”，又，《素问·汤液醪醴论》曰：“形弊血尽而功不立者何也？”歧伯曰：“神不使也。”生脉饮加用茯神、炒酸枣仁、炙甘草则体现了这一原则。

3 典型病案

张某，女，59岁。胸痛胸闷反复发作2年余，在外院多方诊治，先后给于“血府逐瘀汤”、“温胆汤”、“小陷胸汤”等方剂治疗，未见明显好转。就诊时症见：胸痛，呈隐痛或刺痛，胸闷，稍劳即著，乏力，动则汗出，时心悸，口咽干燥，夜间入睡困难，时有烦躁，无食欲，纳少，大便干，小便调，舌质暗，舌下脉络紫胀，少苔，脉细弱涩。辨证为气阴两虚兼血瘀，以益气养阴生津、活血行气止痛为法，方用生脉丹参饮加减：潞党参30 g，麦冬15 g，五味子15 g，丹参30 g，砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g，炒酸枣仁10 g，生地黄10 g，炙甘草10 g，5剂。

二诊，患者口咽干燥明显减轻，但乏力明显，无烦躁，入睡困难稍有改善，余症未变，舌脉依旧。原方潞党参加量至60 g，加黄芪40 g，5剂。

三诊，患者胸痛胸闷稍减轻，乏力减轻，汗出减少，仍时有心悸，仍不易入睡，无口咽干燥，无烦躁，有食欲，纳增，舌质暗，舌下脉络紫胀，苔薄白，脉细，脉力增加。继用上方10剂。四诊，患者胸痛胸闷明显减轻，乏力不明显，活动时无明显汗出，仍时有心悸，入睡困难较前改善，纳可，二便调。舌质暗，舌下脉络紫胀，苔薄白，脉细。潞党参40 g，麦冬10 g，五味子10 g，丹参20 g，砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草15 g，19剂。五诊，患者胸痛胸闷明显缓解，体力劳动时亦无发作，无乏力、汗出、心悸等症状，时有入睡困难，纳可，二便调。舌色转红，舌下脉络紫胀减轻，苔薄白，脉细有力。继予上方，嘱其2、3日服1剂，再服10剂调养。观察半年。患者胸痛胸闷尚未复发。

4 讨论

胸痹心痛的临床表现最早见于《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·厥论》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”名称，说“胸痹不得卧，心痛彻背”，认为病因病机为“阳微阴弦”，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂。宋金元时代，《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，丰富了治疗内容，芳香、温通、辛散之品与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾。明清时期，《玉机微义·心痛》中揭示胸痹不仅有实证，亦有虚证。后世医家提出了活血化瘀的治法，如《时方歌括》用丹参饮，《医林改错》用血府逐瘀汤等，至今沿用不衰。

胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，或因血瘀、痰浊、气滞、寒凝痹阻胸阳，阻滞心脉而成，或因气虚、气阴两虚、阳气虚衰，心脉失养而成，或因实致虚、因虚致实而虚实夹杂而成。