慢性心力衰竭分期辨证论治方案探讨*

张少强， 杜武勋， 刘长玉， 朱明丹， 魏聪聪

(1.天津中医药大学, 天津 30193； 2.天津中医药大学第二附属医院， 天津 300150)

慢性心力衰竭是一种临床常见病、多发病，其5年存活率与恶性肿瘤相仿，严重影响患者的生存质量，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一[1]。近年来大量报道显示中医通过辨证论治对慢性心力衰竭的治疗具有一定的优势，但缺乏统一的辨证分型标准。中医学在两千年的发展过程中形成了多种辨证体系，例如：六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，由于多种辨证体系之间存在交叉，互有重叠，往往造成同一病人可以得出多种不同辨证结论的结果[2]。因此，建立一种既符合中医理论，又对临床治疗具有指导意义的慢性心力衰竭辨证分型方案是目前亟待解决的问题之一。

中医文献中虽无慢性心力衰竭的病名，但从其临床表现看，当属于心悸、喘证、水肿、瘀证、痰饮等范畴。中医认为本病的发生主要是脏腑功能的虚损，病位在心，并与肺脾肾密切相关，病机特点是本虚标实，在不同的发病阶段而各有侧重。但目前临床治疗大多是以益气温阳、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀等缓解临床症状为主，缺乏症状改善后的全程综合辨证治疗，未能体现中医整体观念及治未病的思想，难以发挥中药复方治疗慢性心力衰竭多靶点、多层次的优势。大量现代研究表明纠正心力衰竭时血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不能改善患者的长期预后和降低病死率[3]。通过全程综合辨证治疗，调节心力衰竭代偿机制，减少其负面效应，防止心肌损害进一步加重，避免慢性心力衰竭急性加重，提高患者的运动耐量和生存质量，延长寿命，降低再住院率和死亡率，应是中医药辨证治疗慢性心力衰竭的重点。基于以上认识，笔者通过总结多年临床经验，在中医整体观念及治未病思想的指导下，根据慢性心力衰竭发展演变过程，将其分为加重期和缓解期两个阶段进行分期辨证治疗，具体治疗方案如下。

1 慢性心力衰竭加重期

慢性心力衰竭加重期患者临床主要表现为水饮、痰浊、血瘀等标实证，因此加重期应以标实证分类，寒热分治。可根据标实证性质不同将其分为寒瘀水结型和热瘀水结型两型。加重期治疗目的主要是迅速缓解慢性心力衰竭临床症状，控制慢性心力衰竭的发作。根据各标实证的轻重不同分别给予利水消肿、泻肺平喘、清热祛痰、活血化瘀等治疗方法，同时兼顾患者本虚症状，给予益气温阳、养阴生津等治疗方法，做到祛邪不伤正。

1.1 寒瘀水结型 本型病因病机为心脾肾阳虚，水饮凌心，水饮聚肺，水湿下聚。临床症状主要表现为喘咳倚息，不能平卧，咳吐泡沫状痰；下肢或全身水肿，按之凹陷，甚则阴肿；小便不利，心悸气短，动则又甚；舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力或沉迟。治法：泻浊活血、温阳利水。方药采用真武汤和苓桂术甘汤加减：黄芪、党参、制附子、桂枝、五加皮、泽泻、茯苓、白术、葶苈子、桑白皮、车前子、泽兰、甘草。

方药评述：方中葶苈子、桑白皮均归肺经，泄肺平喘，利水消肿，二药合用可迅速清泄上焦水饮；茯苓、白术健脾渗湿，清利中焦水湿；五加皮归肝、肾经，温肾除湿利水；车前子甘微寒，具有利尿渗湿和祛痰的双重作用；泽泻归肾、膀胱经，泄水湿，行痰饮，以消下焦水湿。三焦并治，水道通调，则水饮可消。泽兰活血祛瘀；黄芪、党参、桂枝、制附子益气温阳，诸药合用，以利水泻浊、活血祛瘀为主，兼顾扶正，可迅速消除水饮、瘀血、痰浊等标实证，缓解临床症状。

1.2 热瘀水结型 本型病因病机为饮瘀化热，饮热雍肺，饮热扰心，阻滞胃肠，泛溢肌肤。临床症状主要表现为喘咳倚息，不能平卧，咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黄稠；下肢或全身水肿，按之凹陷，甚则阴肿；心悸气短，动则又甚，胸闷憋气；腹胀纳呆、口干口渴，小便不利；舌暗红或紫暗，苔黄厚或黄腻，脉滑数。治法：清热活血，泻肺利水。方药采用己椒苈黄汤加减：汉防己、川椒目、葶苈子、大黄、桑白皮、枳壳、白花蛇舌草、半边莲、泽兰、泽泻、车前子、茯苓、白术、甘草。

方药评述：方中桑白皮、葶苈子、茯苓、白术、泽泻、车前子起到通调三焦水道，利水消肿的作用；川椒目利水消肿，降气平喘；半边莲清热解毒，利水消肿；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；汉防己苦、辛、寒，利水消肿，泻下焦湿热；大黄清热泻火，逐瘀通经；枳壳行气宽胸，全方合用，共奏清热活血，泻肺利水之效。

2 慢性心力衰竭缓解期

慢性心力衰竭缓解期患者水饮、血瘀、痰浊等标实证基本得到控制或减轻，脏腑功能亏虚导致的本虚证成为临床主要表现。临床可根据本虚性质不同分为气阴两虚，瘀血内阻型和气阳两虚，瘀血内阻型两型。缓解期的治疗应注重平衡阴阳气血，调理脏腑功能，在阴阳气血辨证基础上以心肺、脾胃、肝肾三焦辨证病位进行加减治疗，目的在于增强患者抗病御邪能力，促进组织修复，改善生活能力，提高生活质量，减少心衰加重期的出现。一旦出现病情加重则进入加重期治疗。治疗原则应以益气温阳、养阴生津、平衡阴阳气血，调理脏腑功能为主，同时兼顾水饮、瘀血、痰浊等标实证，做到标本兼治。

2.1 气阴两虚，瘀血内阻型 本型的病因病机为气阴两伤，心肺亏虚，肾失摄纳。临床症状主要表现为喘促憋气，动则加剧；心悸心慌，疲乏懒动，动则汗出，心悸加重；失眠多梦，气短乏力，自汗或盗汗；五心烦热，口干口渴，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。治法：益气活血，滋阴纳气。方药为生脉散加减：党参、麦冬、五味子、生地黄、黄芪、赤芍、当归、山茱萸、玉竹、葶苈子、茯苓、车前子。

方药评述：方中麦冬、五味子酸甘化阴，益气生津，党参补脾肺气，生津，三药为主药。加入黄芪益气养阴；生地黄清热凉血，养阴生津；山茱萸补益肝肾，收敛纳气；玉竹生津止渴，以增强益气养阴之功效。同时兼顾标实证，给予葶苈子、茯苓、车前子利水消肿，赤芍清热凉血，散瘀止痛；当归补血活血，全方以益气生津、养阴纳气为主，兼顾活血利水，共奏标本兼治之效。

2.2 气阳两虚，瘀血内阻型 本型病因病机为气阳两伤，心肺脾肾亏损，肾失摄纳。临床症状主要表现为喘促憋气，动则加剧，吐痰清稀；心悸心慌，疲乏懒动，动则汗出，喘息加重；失眠多梦，气短乏力，自汗或盗汗；神疲纳呆、胸满脘胀；颜面灰白，口唇青紫，四肢清冷，小便清少，舌质淡胖，苔白腻或水滑，脉细沉或结代。治法：益气活血，温阳化瘀。方药为保元汤加减：党参、黄芪、巴戟天、肉桂、茯苓、车前子、葶苈子、丹参、淫羊霍、菟丝子、甘草。

方药评述：方中党参、黄芪补肺健脾，益气升阳；肉桂甘辛大热，补火助阳，行气血，运经脉；巴戟天、淫羊藿补肾壮阳除湿；菟丝子为平补阴阳之品，取阴中求阳之意。心阳亏虚，温运失调，则水湿停聚；鼓动无力，则血行瘀滞，加入葶苈子、茯苓、车前子利水消肿；丹参活血化瘀，全方共奏益气温阳，活血利水之效。

3 讨论

随着社会和医学理念的不断发展，现有的中医辨证体系已不能满足慢性心力衰竭防治的需要。由于缺乏对慢性心力衰竭症状缓解后的辨证论治，使其不能很好的坚持长期治疗，最终导致慢性心力衰竭患者生活质量较差，再次住院率和死亡率较高，已成为危害我国居民身心健康的严重公共卫生学问题[4]。要想改变这一局面，就必须建立一种能够涵盖其发展演变的全过程，并且针对不同阶段的病因病机变化，治疗有所侧重的辨证方案。笔者在临床实践中将慢性心力衰竭分为加重期和缓解期两期分别进行辨证论治，加重期以缓解水饮、痰浊、血瘀等标实证为主，缓解期以调节脏腑功能，平衡气血阴阳为主，做到防治结合。经临床验证，取得了较好的治疗效果，因此，笔者认为慢性心力衰竭的辨证方案应具备以下特点。

3.1 慢性心力衰竭的辨证方案应该坚持和突出中医自身的特色和优势 近年来西医对慢性心力衰竭的治疗策略发生了重大转变，更多的体现了对于整体、预防和长期预后的重视，而这些其实正是中医的特色和优势所在，整体观念、治未病是中医理论的精髓，而标本兼治所带来的短期疗效和长期获益则一直是中医的生命力所在。但目前中医药对慢性心力衰竭的辨证治疗主要体现在缓解临床症状，即加重期的治疗，而对于缓解期的患者，由于临床症状不明显，使用传统辨证方法可能无证可辨[5]，因而无法进行后续治疗，影响长期疗效。因此慢性心力衰竭的中医治疗应打破原有辨证模式的限制，探索符合中医理论的全程治疗模式。

3.2 慢性心力衰竭的辨证方案应该是一个多层次、分阶段的综合体系 随着对慢性心力衰竭认识的不断深入和临床经验的积累，人们逐渐认识到从各种危险因素的出现到慢性心力衰竭终末期的形成，是一个不断发展演变的过程，其中医证候是较为复杂的，主要表现在邪正交争与阴阳失调的慢性病理过程中，涉及到肺、脾、肾等不同脏腑的精、气、血、津液耗损或邪气羁留。慢性心力衰竭的病机发展变化过程可以概括为从初期的心气阳虚到痰浊、血瘀、水饮等标实证的形成，并最终演变为虚实夹杂，邪正交织羁留于体内。病机是疾病发生发展的重要机制，也是临床辨证论治的重要依据。复杂的病机过程决定了中医对慢性心力衰竭的辨证治疗必然是多层次、分阶段的。中医学历来强调“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，说明了中医辨证论治也具有动态演变的特点。单纯针对临床症状的治疗显然不能治其根本，探寻慢性心力衰竭不同阶段、不同程度的邪正变化，建立相应的辨证方法和治疗措施，治其根本才是中医辨证论治的真正目的，这应在慢性心力衰竭的辨证方案中有所体现。

[1]郑国玉，张明.从气血水探讨中医药治疗慢性心力衰竭[J].辽宁中医药大学学报，2011，(1)：96～97.

[2]张天奉.辨证论治的局限性分析[J].辽宁中医杂志，2010，(8)：1461～1462.

[3]王利霞.中医对慢性充血性心力衰竭的认识及治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，(7)：814～816.

[4]李慧.慢性充血性心力衰竭辨治探讨[J].山西中医，2009，(2)：1～3.

[5]黄平东.慢性心力衰竭中西医治疗策略的对比和启示[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，(2)：229～230.