胰头肿块型胰腺炎的CT诊断价值

张素琴 江苏省南京市建邺医院放射科 210019

肿块型慢性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，多呈隐匿发病，以胰头部最常见，常引起胆道、胰管以及十二指肠等的受压和狭窄，其影像学征象和质地酷似胰头Ca，诊断较困难，笔者收集了近年来经CT检查并经病理证实的28例肿块型胰腺炎，回顾性分析其CT征象以提高对此类病变的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 资料 28例胰腺炎中，男20例，女8例，男女比例为2.5∶1，年龄32～70岁，平均年龄54.8岁，病程为10d～8年，平均1.55年；8例有明显急性胰腺炎病史；临床表现主要有：间歇性上腹不适，疼痛23例；黄胆8例，其中7例为轻度；发热、上腹压疼5例；明显消瘦2例。实验室检查CEA、CA19－9均为正常。

1.2 方法 采用SIMENS 16排螺旋CT扫描机，先行常规平扫，层厚6mm，层距6mm，必要时进行薄层扫描（层厚2mm，层距2mm）。增强扫描时采用层厚5mm，层距5mm，对比剂为优维显或欧乃派克，300mg／ml，注射速度为3.0 ml／s；经前臂静脉由高压注射器团注。

2 结果

本组病例中，25例经手术证实为肿块型胰腺炎，3例为穿刺活检证实。本组病例中有18例术前诊断或疑为胰腺癌，误诊率高达64.3%。

2.1 CT表现 （1）胰腺局限性增大或炎性肿块形成：肿块位于胰头部26例，胰体部2例；肿块呈圆形或类圆形者20例，呈不规则形8例；肿块直径3～6cm，病灶边缘光整者13例，毛糙者15例，平扫时均匀者18例，6例肿块内可见砂粒样或斑点状钙化影，4例肿块内见小椭圆形低密度形，增强后病灶与正常胰腺部分相近似或略低。（2）胰管扩张：本组18例可见胰管扩张，其中15例为轻度扩张，直径＜5mm，仅1例明显扩张直径达8mm。18例中不规则断续状、串珠状扩张12例，6例为规则细线状扩张，8例见扩张的胰管通过肿块，即胰管胰腺贯通征。（3）胆管异常：本组19例有肝外胆管扩张表现，其中16例为轻度扩张，合并肝内胆管轻度扩张7例，明显扩张2例，肝外胆管扩张而肝内胆管不扩张或仅轻微扩张16例。胆总管壁环形增厚并强化12例，5例呈现胆总管内结石，其中4例为泥砂样结石。扩张胆总管下端逐渐变化的12例，截断3例，胰头平面见“双管边”6例。（4）肾前筋膜线状增厚12例：11例仅见于左侧，1例为双侧性，两侧肾前筋膜均增厚。（5）胰周脂肪层侵犯：胰前缘脂肪层模糊6例。（6）胰周大血管异常：肠系膜上静脉受压移位与肿块间脂肪层消失6例，门静脉受压2例，但无1例包埋血管。

2.2 手术及病理情况 25例行手术治疗，术中见胰腺肿块质硬，大部分边缘光滑，胰腺呈慢性炎症改变，大部与周围组织有粘连。4例与肠系膜上静脉，2例与门静脉有粘连。腹腔内未见肿大淋巴结。大体病理：肿块呈灰白色或灰黄色、质硬。正常胰腺分叶状结构消失，镜下病理：胰腺泡萎缩或不规则消失，小导管增生及纤维组织增生，内有淋巴细胞及浆细胞浸润，部分导管扩张，腔内有蛋白栓子，4例可见钙化。

3 讨论

肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎中的一种局灶性类型，因炎症迁延不愈，胰腺实质被破坏，小叶间或胰管周围纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润而形成炎性肿块，以胰头部多见。据文献报道15%～30%的慢性胰腺炎患者可在胰头部分形成肿块［1］。本组病例的判断标准是胰腺局限性增大，胰头前后径＞2.93cm，体部＞2.36cm，同时胰头部与胰体尾部比值显著大于1.32和1.19［2］，或胰腺轮廓局限性隆起形成肿块。肿块型胰腺炎的病因：国外以慢性酒精中毒为主要原因，国内以胆源性为主，本组28例中13例合并胆管炎，5例有胆总管结石，6例有慢性胆囊炎，与文献报道相仿［3］，其他原因如甲状旁腺功能亢进，胰腺动脉硬化缺血等亦可引起肿块型胰腺炎。

3.1 肿块型胰腺炎的CT特征

3.1.1 胰腺的变化：本组25例肿块位于胰头，占89.3%，肿块大多数密度均匀，边界清楚，增强后仍为等密度或略低密度，其病理基础是胰腺小叶萎缩，小叶间胰管间纤维组织增生，本组16例为均匀密度肿块，占80%（钙化5例除外）。另4例（20%）肿块不均匀，内部有囊状低密度，周边明显环状强化，产生的机制是肿块炎性坏死，周边肉芽组织增生，小血管丰富，炎性细胞浸润。有别于癌肿的中心不规则坏死、周缘不明显强化的CT表现，胰腺钙化是慢性胰腺炎的特征性表现，胰液的蛋白质慢性沉淀并阻塞胰管导致钙化沉积，本组有6例见胰腺钙化，占21.4%。

3.1.2 胆胰管：肿块型胰炎与胆管炎常合并存在，互为因果。本组资料中13例有胆管炎的CT表现，占46.4%，胆总管壁厚达2～3mm，呈环形强化，下端逐渐变细。本组5例（5／28，17.9%）合并胆总管泥砂样结石。6例（6／28，21.4%）合并胆内胆总管炎，表现为胆管纤细僵硬，与扩张的肝外胆管不成比例，呈枯树枝状改变［4］，因此，胆管炎的存在是肿块型胰腺炎诊断中有价值的佐证。本组18例胰管扩张中12例呈断续、串珠状，占66.7%，其病理基础是胰腺纤维化改变并牵拉胰管，使之不规则扩张。15例为轻度扩张，直径＜5mm，占83.3%。8例（8／18，44.4%）可见扩张的胰管穿过肿块［5］，因肿块型胰炎肿块多位于胰头，胰腺实质纤维化逐渐压迫远端胆总管引起胆总管下端慢性狭窄，所以常伴有胆总管轻中度良性扩张。本组18例胆总管扩张，其中15例为胆总管轻中度扩张，占83.3%。

3.1.3 其他：肾前筋膜增厚，左侧多见，本组资料中11例（11／28，39.3%）可见左侧肾前筋膜呈线状规则增厚，1例为双侧增厚。产生机制为部分肿块型胰腺炎为急性胰炎迁延所致，急性胰腺炎胰腺尾部渗透之积液吸收后肾前筋膜增厚残留所致。胰周脂肪层模糊为炎性渗出所致，多见于胰前部，胰背侧极少受累。本组28例中有6例见胰周脂肪层模糊，6例均位于胰前侧。

3.2 肿块型胰腺炎与胰腺癌的鉴别 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42 470例，死亡病例数35 240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，5年生存率＜5%［6］。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势，根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心。本组病例中有18例术前诊断为胰腺癌或可疑，因此两者间的鉴别非常重要。为此，笔者随机抽取80份同期以病理证实的胰头癌的CT资料相比较，下述几点有助于鉴别两者。

3.2.1 胰头癌绝大多数呈不规则浸润生长，因此边缘多不光整，与正常胰腺分界不清。肿块密度不均，增强扫描显示低密度，其中心液化坏死多见，钙化罕见，除非合并慢性胰腺炎；而肿块型胰腺炎肿块密度较均匀，增强后呈等密度或内有灶性低密度，钙化相对常见。笔者认为此点为与胰腺癌最具有鉴别意义的直接征象。

3.2.2 胰头癌病程短、进展快，常早期侵犯压迫胆总管致肝内外胆管明显扩张，肝内胆管扩张多呈软藤状改变，胆总管壁常因急性梗阻而变薄，少有增厚及环形强化的表现，胆总管下端呈截断或不规则狭窄。胰管扩张，胰体或尾部萎缩，形成所谓的“双管征”。肿块型胰腺炎胰管多呈轻中度扩张，肝内胆管扩张不明显或仅见轻度扩张，常与胆系慢性炎症或胆石症并存。

3.2.3 胰头癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层侵犯，表现为血管被肿块包埋，肠系膜上静脉呈泪滴状改变［7］，此为诊断胰腺癌的可靠间接征象。

3.2.4 胰周淋巴结肿大及肝脏转移是诊断胰头癌的可靠依据，文献报道，约30%的胰头癌发现时已有淋巴结转移，10%～20%有肝脏转移。肿块型胰腺炎无此征象，极少数可有炎性淋巴结肿大，直径一般少于1cm。

3.2.5 临床上胰头癌病史较短，黄疸程度较重，消瘦明显，血CEA及CA19－9多明显升高。而肿块型胰腺炎病程长，黄疸时轻时重且反复，临床一般情况尚可。血CEA及CA19－9多正常［8］。

根据肿块型胰炎的CT征象及鉴别诊断要点，绝大多数诊断不难。对少数疑难病例，可行ERCP检查、血清学标志物或穿刺活检以明确诊断。综上所述，CT能对大多数的肿块型胰腺炎作出较准确的诊断。

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