α－HbH病的中药治疗进展

2012-12-08李俊丽张新华吴志奎

医学研究杂志 2012年12期

刘莉李俊丽张新华吴志奎

地中海贫血(thalassemia，简称地贫)是由于1种或1种以上珠蛋白基因突变或缺失造成血红蛋白珠蛋白肽链合成受抑制，导致肽链失平衡而引起的慢性溶血性疾病。最早是Cooley和Lee于1925年在意大利发现的，早期病例均为地中海裔儿童，因而被称为地中海贫血。危害较大的有两种类型，即α－地中海贫血(α－thalassemia，简称α－地贫)和β－地中海贫血(β－thalassemia，简称β－地贫)。严重的α－地中海贫血在东南亚常见，在某些东南亚国家中，多达40%的人口可能携带显著血红蛋白突变，导致婴儿出生时地中海贫血发生率升高［1，2］。血红蛋白病H(hemoglobin H，HbH)是临床常见的中间型α－地中海贫血，其分子基础是4个α－珠蛋白基因中缺失了3个，成α链的合成明显减少，相对过剩的β链容易聚合成β4，患者出生时贫血较轻，此后贫血逐渐加重，通常为轻度至中度贫血。HbH分子不稳定，在红细胞内容易发生沉淀成为包涵体，影响膜的功能，含有HbH包涵体的红细胞在微循环中受到机械性损伤，在脾脏及单核－吞噬系统中被破坏和清除，红细胞寿命缩短，导致慢性溶血性贫血。本文就近年来中药治疗α－HbH病的研究进展综述如下。

一、α－HbH病临床治疗现状

目前，国际上治疗α－血红蛋白H病(α－hemoglobin H，α－HbH病)的方法主要以长期输血和去铁治疗为最主要的治疗方法［1，3］。有人曾经尝试用烷化剂(5－氮胞苷)、丁酸盐及其衍生物、马利兰等药物治疗地中海贫血，5－氮胞苷是种强效生长抑制剂及细胞毒素剂，丁酸盐及其衍生物是新一类组蛋白乙酰化酶抑制剂，丁酸盐类可通过明显的抑制血红蛋白(Hb)的转化过程，刺激HbF合成增加，在治疗β－地中海贫血病人方面取得良好疗效［1］。但是极强的不良反应限制了其在临床上的应用。由于实施骨髓和干细胞移植的风险以及昂贵的费用在临床上很难普及，仅限于个别案例的报道。基因疗法虽然是未来的治疗方向，但因尚未解决同源重组率很低的问题，目前无法在临床上广泛应用。

二、α－HbH病中医中药治疗

中医认为地中海贫血属“童子劳”、“虚劳”等范畴，多因先天禀赋不足、精血不充所致，病机为肾精亏虚、脾肾两虚、精血不足，黄疸、积聚和本虚标实是该病的特点。中医药是我国独特的瑰宝，具有简、便、廉、验的特色，运用中医学探索地中海贫血的治疗方法具有重要意义，从一些案例的临床报道中，看出中药治疗本病的优势与前景。近年来，我国学者采用传统中医药治疗α－HbH病取得了一定的疗效。

1．单味中药提取物治疗α－HbH病:阿魏酸钠为中药当归、川芎的有效成分，具有抗红细胞膜脂质过氧化作用，可减少红细胞破坏溶解，从而减轻贫血，使临床症状和体征得到缓解，因此对地中海贫血患者有一定的姑息治疗作用。张锦用阿魏酸钠治疗α－地中海贫血12例，血中丙二醛明显减少，能有效改善临床贫血症状［3］。黄有文等1996年报道用从红参中提取的颗粒纯品——抗氧化Ⅱ号(AA2)治疗HbH病14例，有10例血红蛋白(Hb)平均增加10．3g/L，红细胞(RBC)和网织红细胞(Ret)数量上升，实验研究证明该药具有抑制自由基损伤致红细胞溶血作用，使红细胞保持正常生理功能，还能保护生物膜上膜脂和膜上的蛋白质不受损伤，延长红细胞的衰老时间，因此阿魏酸钠对地中海贫血有一定的临床治疗作用。川芎嗪又叫四甲基吡嗪，是从川芎生物碱中分离得到的，具有补血、活血的单体，具有促进造血、扩张血管的作用，口服可从胃肠道迅速吸收［4］。刘四喜自2005年起开始使用口服川芎嗪片剂来治疗HbH病患儿25例，1个月后检测发现，患者Hb含量显著升高，最高上升至29．2g/L，超氧化物歧化酶(SOD)活力增加，丙二醛(MDA)明显降低，总有效率达到100%，明显提高患者的总氧化能力，从而延长RBC的寿命［5，6］。山莨菪碱为我国特产茄科植物山莨菪中提取的一种生物碱，其天然产品为654－2，为M胆碱受体阻断剂。1994年报道杨克恭等在筛选多种药物对K562细胞珠蛋白基因表达的影响时，发现山莨菪碱可明显提高γ－珠蛋白基因表达，其作用机制与细胞分化有关。

2．中药复方治疗α－HbH病:1993年曾报道韦艳红使用中药复方成功治疗2例HbH患者。其中1例以中药煎剂，脾汤加鸡血藤，阿胶和服用叶酸片及维生素类等药物，连服1个月。症状有所改善，血液学复查Hb、RBC的含量均有所提高，再按原方原法治疗2个月，症状好转出院，血液学检查Hb稳定在70～80g/L之间，并已正常上班工作。另外1例以中药煎剂八珍汤加黄芪、鸡血藤和服用叶酸片及维生素类等药物治疗2个月，复查各种症状减轻，现能从事力所能及的工作。20世纪90年代末吴月娥曾以当归补血汤加味治疗α－地中海贫血1例，辨证为虚劳(血虚证)，治法以益气生血，配方如下:黄芪30g，当归15g，党参 15g，红孩儿 60g，制首乌 20g，炙甘草10g。3周后Hb由80g/L升至93g/L，3个月后复查仍为98g/L。该方具有益气生血之功效，方中重用红孩儿，该药可活血、补血、止痛、散气。王小平等［7］以补肾生血汤治疗儿童HbH病38例，包括重度贫血6例，中度贫血23例，轻度贫血9例，药物组成:熟地黄、白术、当归藤、巴戟天、补骨脂、红参、黄芪、鸡血藤、络石藤、鳖甲、砂仁。观察期间不输血，并坚持服药。经过1个疗程的治疗，患者临床症状明显缓解，肝脾明显缩小，Hb、RBC、Ret与治疗前比较有显著差异。骨髓增生度有不同程度下降，红系比例下降，无效造血减轻，且患儿临床症状缓解与血液学改善有很好的一致性。1996年报道赖祥林用黄根加味治疗36例地中海贫血，其中包括15例α－地中海贫血，加入红枣、猪脊骨，1个月为1个疗程，经过3个月的治疗，除3例极重型地中海贫血患者不能坚持治疗，其余33例患者Hb均保持在70g/L以上，有效率为91.6%。王小超等认为地中海贫血的主要病机为肾阴虚，肾虚必致脾弱，气血生化乏源。采用生血汤治疗HbH病40例，有38例Hb上升，平均上升19．5g/L，全部病例肝脾缩小，未见明显不良反应［8］。

目前，对α－HbH病的研究多数为临床案例报道，中国中医科学院广安门医院吴志奎课题组，从1989年开始运用补肾益髓法的代表方剂益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血，取得了肯定疗效。在此基础上，该课题组对中医药治疗α－HbH病进行了较深入的临床探索和实验研究。

3．益髓生血颗粒治疗α－HbH病的临床研究:(1)中间型地中海贫血患者中医证候分布规律的研究:课题组于2006年7～10月在广西地中海贫血高发区对中间型地中海贫血患者进行了中医证候调查。112例患者中β－地中海贫血96例，α－HbH病16例，选取地中海贫血患者临床常见的17项症状和体征，进行中医证候量化评分，结果发现:地中海贫血患者面色淡白或萎黄、倦怠乏力、爪甲色淡、心悸、自汗、易于感冒、潮热盗汗、口咽干燥等症状或体征出现频次较高，舌质多为淡红，舌苔多为薄苔或白苔，脉象多为细脉或数脉，这些症状或体征以及舌脉出现的频次均在30%以上，此可视为地中海贫血患者的基本临床表现［9］。而精血亏虚、肝肾阴虚证是中间型地中海贫血患者的基本中医证型。此外，中间型地中海贫血患者的中医证候积分与中医证型、有效血液参数、Hb水平以及患者年龄等存在着一定的关系［1］。(2)益髓生血颗粒治疗α－HbH病患者自身对照比较研究:吴志奎等［10，11］2006 年在广西高发区，用补肾益髓法的代表方益髓生血颗粒治疗HbH病25例。25例患者自服药第1个月起至疗程(3个月)结束，血液参数Hb、RBC、Ret水平均明显提高，与治疗前比较，差异有统计学意义。经益髓生血颗粒治疗后，12例基因缺失型患者Hb、RBC、Ret明显提高，13例基因非缺失型患者Hb、Ret明显提高。25例患者经3个月治疗后的总有效率为84%，中药对基因缺失型和非缺失型患者的疗效比较，差异无统计学意义。治疗期间患者未出现任何不良反应。停药后疗效一般可维持3～6个月，平均疗效维持时间约为4个月［12］。2006年7月～2007年10月，对符合纳入条件的68例患者采用自身对照法进行观察，疗程为3个月［13］。结果显示:经益髓生血颗粒治疗后，患者的疗效性血液指标Hb、RBC、Ret均明显提高，中医证候积分也明显低于治疗前，中药治疗的总有效率为77.9%，且服药期间未见不良反应。(3)益髓生血颗粒治疗α－HbH病患者安慰剂平行对照临床研究:2007年7～10月［14］，对符合条件的59例患者采用随机、安慰剂平行对照法进行观察，疗程为3个月。结果显示:α－HbH病患者经益髓生血颗粒治疗后，疗效性血液指标Hb、RBC均明显提高，而安慰剂组则无明显改善;治疗组的中医证候量化评分较安慰剂组明显降低;治疗组的总有效率达到77．8%;患者服用益髓生血颗粒期间未见任何不良反应，且服用方便。(4)益髓生血颗粒治疗地中海贫血疗后生存调查:课题组于2007年3月，对以往(1990年11月～2007年1月)经益髓生血颗粒治疗的197例地中海贫血患者进行了调查随访。197例患者中β－地中海贫血患者167例存活142例，存活率85．0%，重型患者70例存活46例，存活率65．71%;中间型患者127例存活126例，存活率99．2%。α－HbH病患者30例，存活30例，存活率100%;对于β－地中海贫血患者，存活率:重型＜中间型，患者基因突变型为纯合子的＜双重杂合子＜杂合子，说明β－地中海贫血患者的存活率受临床分型、基因类型等因素的影响。提示地中海贫血患者的存活率与其贫血类型、临床分型、基因类型有一定的关系，其中受临床分型和基因类型影响最大［13］。

4．益髓生血颗粒治疗 α－HbH病的实验研究［11］:(1)益髓生血颗粒治疗α－地中海贫血患者对珠蛋白mRNA转录水平的影响:2006年课题组观察了23例α－地中海贫血(α－HbH病)患者，经益髓生血颗粒治疗3个月，患者治疗前后外周血珠蛋白mRNA转录水平的变化。结果表明:患者治疗后患者外周血有核细胞α－和β－珠蛋白基因的表达与疗前相比无显著差异，但α－/β－珠蛋白基因的表达比值却较治疗前有显著增加，说明中药可以协调α－HbH病患者外周血有核细胞α－和β－珠蛋白基因mRNA的表达状态，使α－和β－珠蛋白链的合成趋向平衡，促进正常Hb的生成，改善患者的贫血症状。(2)中间型地中海贫血患者外周血红细胞膜蛋白mRNA表达研究［14］:红细胞膜蛋白，尤其是膜骨架蛋白对维持红细胞的正常形态与功能具有重要的作用。受细胞内相对过剩的珠蛋白链的影响，地中海贫血红细胞膜蛋白常常发生异常改变，导致红细胞膜骨架的稳定性及变形性下降而易发生溶血。对中药治疗前后34例中间型地中海贫血患者外周血红细胞膜蛋白的mRNA表达水平进行了检测。研究结果表明:经中药益髓生血颗粒治疗后，中间型地中海贫血患者外周血红细胞膜α－收缩蛋白(SPTA1)、β－收缩蛋白(SPTB)、锚蛋白(ANK1)、带 3 蛋白(Band3)、带 4．1蛋白(EPB4．1)的 mRNA表达均呈上调趋势，其中α－收缩蛋白、β－收缩蛋白、带4．1蛋白的mRNA表达上调具有统计学意义(P均＜0．05)。提示中药益髓生血颗粒能够有效改善地中海贫血患者的溶血程度，可能从改善红细胞膜骨架蛋白的mRNA表达这方面一定程度发挥了稳定红细胞膜骨架的作用。(3)益髓生血颗粒对α－HbH病患者外周血总SOD、GSH－PX及MDA含量影响研究［14］:中药治疗前后患者外周血红细胞膜上脂质过氧化终产物的含量以及红细胞内部抗氧化酶的活性进行了检测，结果发现α－HbH病患者与正常人比较，外周血红细胞中总SOD活力及谷胱甘肽过氧化物酶(GSH－PX)活性明显升高，经中药益髓生血颗粒治疗后，α－HbH病患者SOD活性较治疗前明显增加，而GSH－PX活性无明显改变但较正常人仍明显升高，膜脂质过氧化产物MDA含量仍不高。实验结果表明，益髓生血颗粒抗红细胞膜过氧化损伤，促进有效红细胞生成可能与明显提高α－HbH病患者外周血红细胞中SOD活性有关。(4)中药益髓生血颗粒对中间型α－HbH患者红细胞包涵体的影响［14］:中间型α－地中海贫血红细胞内相对过剩的β－珠蛋白链很容易变性聚积在红细胞膜上形成包涵体，导致红细胞膜变硬，变形能力下降而发生溶血。我们采用透射电镜观察了中药治疗前后患者外周血红细胞中包涵体的改变。实验结果提示:中药治疗前的α－HbH病患者不同放大倍数的红细胞中均分布有大量深色重染颗粒，即由红细胞中相对过剩的β－珠蛋白链变性聚积而成的包涵体。6例α－HbH病患者外周血红细胞中包涵体的阳性率为100%。中药治疗后α－HbH病患者外周不同放大倍数的红细胞中深色重染颗粒均显著减少(包涵体的阳性率﹤10%)。

中药益髓生血颗粒能明显减少α－HbH病患者外周血红细胞中的包涵体，从而有效改善患者的溶血程度。其作用机制，一方面可能是通过改善α与β－珠蛋白链比例失衡的状态，使过剩的β－珠蛋白链减少，相应地降低了包涵体的沉积，而使有效红细胞数量增加;另一方面可能是通过抗氧化作用抑制了珠蛋白链的自氧化，从而减轻了珠蛋白链的沉积，延长了红细胞的寿命。

三、结语

α－HbH是临床上常见的中间型α－地中海贫血在我国南方尤其是广西、广东等地发病率较高［13］。20世纪80年代末，在我国90万人的流行病学调查中得出广西、广东α－地中海贫血的发病率分别为14．95%和4．11%，对该病的防治研究是关系人口与健康，尤其在我国关系到边远民族地区民族素质、社会稳定与繁荣的有重大社会效益和实际意义［12］。近年来，课题组在益髓生血颗粒治疗β－地中海贫血的基础上，拓展到治疗α－HbH病的规范研究，在临床上取得了肯定的疗效。并且从红细胞膜的蛋白表达、脂质过氧化以及包涵体等方面初步探讨了中药益髓生血颗粒治疗α－HbH病疗效的机制。

尽管α－HbH病和β－地中海贫血的发病机制完全不同，但是都是以“先天禀赋不足，肾虚髓损，精血化生无源”为核心病机的，而且都属于肝肾阴虚精血不足证，针对其相同的中医证候和核心病机用补肾益髓法的代表方——益髓生血颗粒治疗，获得了同样的明显疗效，体现了中医的异病同治、方证相应的可行性［15，16］。今后，探讨中药治疗 α －HbH 病临床规律和揭示其疗效机制，仍需要做更深入的研究。

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