医疗服务价格公开体系的建立

何娟 译，刘兆兰，刘建平，李迅 审校

1.北京中医药大学人文学院(医学)英语系，北京 100029；2.北京中医药大学基础医学循证医学中心，北京 100029

在当今医疗保健改革充满争议的政治环境中，增加医疗领域价格透明度的呼吁却是为数不多的共识领域之一。在过去两年中，美国国会民主党和共和党领导人相继引进了法律法规来加强管制价格透明度，据美国医院协会统计，目前有34个州要求公布医院的费用或还款利率，有7个州已经提供医疗收费自愿公开论坛。如果没有价格透明度，患者怎么能选择出最有效的医疗护理呢？因此合理价格透明度是大势所趋。然而，经济学家们在教科书中呼吁的是对有意义信息的可及，而并非所有信息。事实上不合理的信息透明化不但不能给患者带来好处，反而可能对其造成不利影响。

透明度系统设计面临的的主要问题是对什么价格进行公布。许多价格透明化的拥护者提倡公开消费者所涉及的任一价格，其中包括每一项医疗服务而支付的价格，价格的公开性策略反映了一些能导致医疗费用上涨的现象，如收取回扣等，而这也促使了阳光医师薪酬法案的相继出台(阳光医师薪酬法案建立了一个可供所有消费者查阅的数据引擎，其覆盖了从药物和医药设备公司到医师的所有领域)。

然而，事实上运用阳光规则也可能存在提高患者医疗费用的负面影响。下面举例说明其原因，假设某医院与两家保险公司签约，此医院有可能为了防止保险公司甲引导患者去其他医疗诊所就诊而降低其医疗费用，但是，如果医院必须公开两保险公司的医疗费用，那么医院很可能就不会给保险公司甲较低的价格，因为如果医院只降低保险甲的医疗费用，保险乙也会给医院施压，要求降低费用。因此，阳光政策会逆向刺激医院，使其提高患者的平均就诊费用，同时也可能导致其他竞争对手使用同样的策略。当然只有在其中任何一方存在市场影响力的情况下，价格透明度才会产生上述负面影响，然而，此影响力在医疗行业，包括许多当地的医药市场都普遍存在。

目前医疗价格透明度方面的研究数量还非常有限。最近的两个研究分别在新罕布什尔州和加利福尼亚进行，研究均未发现医疗价格透明度策略对当地的医疗价格产生了影响，而这两项研究数据均仅基于1～2年内[1,2]。然而，价格透明度的竞争性效应跟经常应用的最惠国条约的影响相似，但从历史上看，这种条约所产生的效应在医疗服务领域并不是那么乐观。

在与某一买主有最惠国条约的前提下，供应商通常会承诺不再给另一买主更低的价格。比如，某医院与保险公司乙签订了最惠国条约，那么医院如果想对保险公司甲降低费用，就不得不也给保险公司乙降低费用，相反，医院对保险公司甲的价格会有所提高。在这种情况下，最惠国条约将带来不良后果，因为最惠国条约会限制了各保险公司间的竞争。假设某保险公司不能巧妙运用这种创新模式来讨价还价，那么该公司何以打入市场？当然，也恰恰因为这个原因，有许多保险公司非常拥护最惠国条约。

这种对最惠国条约可能会提高价格的担忧是有事实依据的。近日，美国司法部向密歇根州蓝十字/蓝盾协会(Blue Cross Blue Shield)提起诉讼，原因是其提高了对一些医院支付的价格以使这些医院对其竞争对手索要更高的价格，最终导致全面的提价。在一起由蓝盾协会堪萨斯州分部的竞争对手(Reazin v. Blue Cross and Blue Shield, 1990)提起的案件中，法院认为保险公司的最惠国条约是导致蓝盾协会的垄断势力形成的根本原因，认为最惠国条约“阻碍了其他医疗服务供应系统的发展，阻碍了竞争的引入”，并支持陪审团关于蓝盾协会垄断力量的调查结论。近日，司法部批准了由加利福尼亚的几大商家提出的医院价格集合法案，然而前提是确定向医院发送的反馈报告不能反过来受到“逆向推动”来决定竞争医院向任何支付者的索价[3]。

价格透明化和最惠国条约导致价位上涨的现象并不仅仅出现于医疗行业。高度集中化的搅拌混凝土产业供应商对不同买主的要价千差万别，为了解决这一问题，从1993年10月开始，丹麦的反垄断组织按季度公布实收发票价格。一年内，由于低价市场价位得到提高，高价市场价位也微升，最终结果是平均价位提高了15%～20%[4]。在二十世纪六七十年代，通用电气公司和西屋电器公司向其顾客保证，如果客户购买同型号的涡轮机，在购买之后六个月内发现市场上有更低的售出价格，公司将给予补偿，同时，公司还专门发布了“价格目录”来明确各种产品的价格谱[5]。而司法部认为所谓的价格政策和价格目录不过是变相提高价位的方式。作为与反垄断组织协议的一部分，所有的公司最终都终止了该政策。

目前许多医疗机构所进行的价格透明化项目(如，Minnesota和Ohio的医疗报告要求)要求医院报告所有患者的平均报销金额。如果掩饰和隐瞒低价信息，那这个项目就不太可能产生本文前述的不良后果。然而，这些项目看似没有弊端，却无法提供患者实际支付医疗费用的信息。

我们认为，为了刺激价格竞争，透明度方案应该鼓励和督促公开患者基于计划的共同费用。共同费用是患者最终所支付的费用，为了使共担额尽量清晰化，我们应该通过一种能够反映和帮助消费者决策的方式呈现。正如Sinaiko和Rosenthal 在另一篇文章(新英格兰医学杂志2011年3月刊891页到894页)中提到的，支付金额的同期报告比零碎报告更具意义，同时价格数据应该与质量相关数据一同报告。如果价格制定者能够通过某种方法克服常见的偏倚与误区进行合理的信息构架，则能做出更合理的决策——例如通过详细准确的信息正确引导人们对某些低频高价疾病发生的过高估计。如此，新生儿特护病房的服务价格便可以通过新生儿特护病房的应用率来估计，理想状态下该应用率则与人群中需要使用新生儿特护患者比例一致，从而节省民众的医疗开支以及医疗资源的浪费。

为促进医疗服务领域成本意识所做的努力是非常值得关注并且可行的。同其他行业一样，当患者在购买医疗服务的时候，他们需要知道自己承担的风险。但是患者与医疗服务提供方协商确定医疗服务价格的完全透明可能增加成本，尤其是在决定医疗服务价格的因素很多，而患者不知如何选择医疗服务的时候。因此，在面对多种医疗服务选择时，如果不经过慎重考虑和正确执行，最好的计划也会落空。

(该文章为英文文章 “Cutler, D. and L. Dafny,Designing transparency systems for medical care prices. N Engl J Med, 2011. 364(10): p. 894-5”的摘录及编译稿。)

[1] Tu HT, Lauer JR. Impact of health care price transparency on price variation: the New Hampshire experience[M]. Washington DC:Center Studying Health System Change, 2009, Nov(128):1-4.

[2] Austin A, Gravelle G. Report for Congress: Does price transparency improve market efficiency? Implications of empirical evidence in other markets for health sector[M]. Washington DC: Congreesional Research Service, 2008.

[3] Christine A.V. Response to pacific business group on health’s request for business review letter[EB/OL]. http://www.justice.gov/atr/public/busreview/258013.htm. 2010-4-26/2011-7-12.

[4] Albaek S, Møllgaard P, Overgaard P. Government-Assisted Oligopoly Coordination? A Concrete Case[J]. J Indust Econ 1997,45:429-43.

[5] Cooper TE. Most-Favored-Customer Pricing and Tacit Collusion[J].Rand J Econ 1986,17:377-388.