嗓音训练治疗声带小结的疗效观察

闫燕 段静明 王丽 马芙蓉

1 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100191）

声带小结是声带的常见良性病变，多见于女性，病因主要是发声方法不当及过度用声，常见于教师、歌手、商场促销员等职业用声人群［1，2］。国外对声带小结患者采取的主要治疗手段是通过嗓音训练以缓解发声时的高功能状态［3，4］，而国内，由于目前还没有专门的嗓音治疗师对患者进行嗓音训练，所以通常先采用药物治疗及声休，如果不能好转再进行手术治疗。北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科近年来在嗓音训练方面进行了一些探索和实践，前期已经建立了一套嗓音训练方法［5］，本研究将之应用于声带小结患者，并于训练前后进行嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）、最长发声时间（maximum phonation time，MPT）、嗓音声学分析、频闪喉镜检查等评估，探讨其对声带小结的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择19例诊断为声带小结、经过药物治疗和声休而治疗效果不佳的患者作为研究对象，其中男1例，女18例；年龄23～51岁，中位年龄31岁；每日用声时间2～8h，中位数3h；声嘶症状持续时间0.5～27年，中位数5年；其职业分别为教师、商场促销员、电话销售员等。

病例入选标准：年龄20～60岁；因声音嘶哑且用声后明显加重、用声疲劳等症状就诊；频闪喉镜（Atmos Medizintechnik GMBH ＆ Co.KG，德国）检查双侧声带前中1／3交界处可见局限性小隆起；应用抗生素、雾化吸入、声休等治疗效果不明显。排除标准：①声带囊肿、息肉、任克水肿等其他声带良性病变；②急性咽喉炎；③声带白斑等癌前病变；④声带麻痹；⑤喉肿瘤；⑥喉部手术或外伤史；⑦心因性发声困难或痉挛性发声障碍；⑧神经、内分泌、精神等其他系统疾病；⑨曾接受过嗓音或声乐训练。

1.2 嗓音训练方法 整个嗓音训练计划共8周，其中前4周为专项训练，分为3个部分：嗓音卫生教育2h，以理论课形式进行，介绍发声器官的解剖、发声生理及用声卫生知识；集中小组训练，每组3～5例，分4次训练，每周1次，每次1h；自我日常练习内容与小组训练一致，每个步骤练习一周，每日练习特定动作10min，并将课程中所学的内容应用到日常言语中。后4周为日常谈话训练，并依次复习前4周所学专项训练内容，并不断纠正患者发声时的不足之处。在嗓音训练期间，患者不服用任何治疗咽喉炎的药物，且不再进行强制声休。

嗓音训练的具体方法包括3个步骤：第一步：练习腹式呼吸：在吸气过程中腹壁膨起、横膈下降，呼气过程中腹壁下陷，横膈上升。练习腹式呼吸结合减少硬起声：腹式呼吸，在感觉到呼气气流的过程中发“哈”音，注意呼吸与发音在时间上的协调。练习协调呼吸与言语：交谈中练习腹式呼吸，训练在话语间停顿时利用腹式呼吸吸气，然后控制呼气的节奏；第二步：练习运用鼻腔共鸣增强发音的音量及穿透力。首先体会鼻腔共鸣的感觉，练习发鼻音／m／、／ng／（国际音标，以下同），感受发音时面前部的震动感，将鼻腔共鸣的感觉应用于元音中，练习发／i：／等元音；以上动作熟练后逐渐练习在明显的鼻腔共鸣中说单字、双字词、四字词及句子；第三步：练习在发音时喉部肌肉放松，咽腔充分打开，喉位置下降。首先做叹息动作：吸气时将气道张得最大，继而呼气叹息，此时发出的声音有较好的中、低频共鸣；将食指放于甲状软骨处，找到喉的位置，感受吞咽动作时喉位置上升，咽腔打开时喉位置下降。最后在交谈中做到咽壁放松、咽腔打开。

1.3 嗓音评价方法 所有患者在训练前及最后一次训练结束后1周进行以下评估。

1.3.1 VHI量表［6］VHI量表分为功能、生理、情感三个维度，每个维度10个问题，每题得分为0～4分，通过患者回答问题计算得分来评估嗓音障碍的严重程度，分数越高嗓音障碍越严重。

1.3.2 嗓音声学分析 应用声样采集卡（Realtek AC’97Audio，台湾）及 Multi－Dimensional Voice Program软件（MDVP5105，Kay Elemetrics公司，美国）采集患者声样。患者以自己最习惯的音调及响度发长元音／a：／3次，每次持续约3～5s。应用MDVP软件分析声样，分别读取中部声样的基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）和噪谐比（noise to harmonic ratio，NHR）。

1.3.3 MPT测量 所用仪器和条件同嗓音声学分析。嘱受试者以自己最习惯的音调与响度发长元音／a：／，要求达到尽量长的时间，共测量3次，取3次中最长值作为最长发声时间。

1.3.4 频闪喉镜检查 在局麻下常规对患者进行频闪喉镜检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0for Windows进行统计学分析。经过Kolmogorov－Smirnov方法验证，所有数据均符合正态分布，应用配对t检验评价嗓音训练前后的变化。

2 结果

2.1 VHI得分 所有患者嗓音训练前VHI的最大值为89分，最小值为32分；嗓音训练后VHI的最大值为53分，最小值为12分，嗓音训练后VHI得分明显下降（表1）。

2.2 MPT测量结果 所有患者发音训练前MPT的最小值与最大值分别为5s及20s，训练后分别为11s及29s，嗓音训练后MPT明显延长。只有1例患者的MPT缩短，由16s下降为。14s训练前后MPT均值见表1。

2.3 嗓音声学分析 嗓音训练后 NHR、jitter、shimmer均较训练前明显降低，差异均有统计学意义（表1）。

表1 19例声带小结患者嗓音训练前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比较（±s）（n＝19例）

表1 19例声带小结患者嗓音训练前后VHI、MPT、NHR及jitter、shimmer比较（±s）（n＝19例）

注：＊与训练前比较，P＜0.05

检查时间 VHI（分） MPT（s） NHR（dB） jitter（%） shimmer（%）训练前 56.9±15.7 11.3±5.5 0.175±0.065 0.57±0.04 1.99±0.36训练后 23.8±17.4＊ 19.1±8.2＊ 0.131±0.047＊ 0.33±0.09＊ 1.42±0.19＊

2.4 频闪喉镜检查 19例患者中，训练结束后1周频闪喉镜检查显示9例患者声带小结消失，7例患者声带小结较训练前明显缩小，3例患者变化不明显。

3 讨论

声带小结是临床上最常见的嗓音疾病之一，主要症状为声嘶、音调改变、发声费力等，喉镜检查见双侧声带前中1／3交界处小隆起，发声时声门关闭不全。声带小结的病因学研究表明，声带小结的产生主要源于声门的高功能状态，从而对声带组织产生相应的机械性压力［7］，由此可见，缓解声门的高功能状态应该是治疗声带小结的有效方法。而嗓音训练正是根据发声机理得出的使发声动作更合理、更有效的一种方法，它可以缓解声门的高功能状态。国外的临床循证医学研究已证明嗓音训练治疗声带小结患者的有效性，早在1988年Lancer等就将嗓音训练用于治疗声带小结，发现其疗效和手术疗效相似；Murray和Woodson用嗓音训练的方法治疗59例声带小结患者，取得了良好的治疗效果［7］。目前91%的美国耳鼻咽喉头颈外科医生对于声带小结的患者首选嗓音训练［8］。

我国的嗓音训练开始于20世纪50年代，当时由林俊卿博士建立了嗓音研究机构，将嗓音医学与声乐理论相结合，开展了大量工作［9］。但后来发展比较缓慢，到目前为止，国内的耳鼻咽喉头颈外科领域并没有一套完整的嗓音训练方法来进行嗓音康复治疗，以至于大量药物保守治疗无效而又未达到手术治疗标准的嗓音疾病患者缺乏其他有效治疗手段。我科自2008年开始开展嗓音训练治疗，通过学习国外的嗓音训练经验，并结合临床实际情况形成了一套嗓音训练方法。本研究将这套嗓音训练方法应用于声带小结患者的治疗中，结果显示，无论是主观还是客观的嗓音评估，嗓音训练后患者的噪音质量较训练前均明显好转；喉镜下观察，16例患者声带小结消失或明显变小，仅3例改变不明显，证实嗓音训练对声带小结患者确实有效。目前，声带小结从形态学上没有一个客观的分度，从本组患者看，声带小结体积较小者训练效果更佳，对于训练后声带小结外形改变不明显的患者，拟延长嗓音训练时间至12周，并定期随访，以便考虑是否还需要延长嗓音训练的时间，或者进行手术治疗。

值得注意的是，进行嗓音训练的过程中，患者的依从性是决定治疗成败的关键因素。本研究所选研究对象均为药物及声休等保守治疗效果不佳的患者，对手术又比较恐惧，所以对嗓音训练的依从性比较好；同时我们利用手机短信对患者的每日训练进行提示，也提高了患者的依从性。其次，具体的训练方法一定要简便易行，患者的领悟能力良莠不齐，如果方法过于繁复，非常影响可操作性。文中训练方法以Verdolini－Marston等［10］的共鸣训练法为主要参照，结合了香港大学姚文礼教授等［11］以粤语患者为对象的训练方法，形成了自己的嗓音训练方法，目前研究显示效果较好，还在不断的调整和改进中。最后，嗓音保健知识的传播至关重要，因为长期的不良生活习惯是诱发嗓音障碍的根本原因，所以本研究中将嗓音卫生保健的内容除了在第一次课程中重点阐述以外，在接下来的各次课程中均反复强化，以尽量全面、扎实地让患者接受健康教育，掌握嗓音卫生保健知识，改掉不良的生活习惯，从而取得了良好的治疗效果。

1 Coyle SM，Weinrich BD，Stemple JC.Shifts in relative prevalence of laryngeal pathology in a treatment－seeking population［J］.J Voice，2001，15：424.

2 Colton R，Casper J，Leonard R.Understanding voice disorders：aphysiological perspective for diagnosis and treatment［M］.3rded.Philadelphia，Pennsylvania：Lippincott，Williams and Wilkins，2005.11～12.

3 Hillman RE，Holmberg EB，Perkell JS，et al.Objectiveassessment of vocal hyperfunction：an experimental framework and initial results［J］.J Speech Lang Hear Res，1989，32：373.

4 Sulica L，Behrman A.Management of benign vocal fold lesions：a survey of current opinion and practice［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：827.

5 段静明，闫燕，朱丽，等.嗓音训练改善职业用声者发音的疗效研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46：279.

6 徐文，李红艳，胡蓉，等.嗓音障碍指数量表中文版信度和效度评价［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：670.

7 Fisher KV.Vocal fold nodules［J］.Current Opinion of Otolaryngology ＆ Head and Neck Surgery，1996，4：166.

8 Kunduka M，McWhortera AJ.True vocal fold nodules：the role of differential diagnosis［J］.Current Opinion in Otolaryngology ＆ Head and Neck Surgery，2009，17：449.

9 林俊卿.歌唱发音的机能状态［M］.北京：音乐出版社，1957.1～3.

10 Verdolini－Marston K，Burke MK，Lessac A，et al.Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules［J］.J Voice，1995，9：74.

11 姚文礼，陈文琪.声线使用指引（教师及专业用声人士手册）［M］.香港：香港大学出版社，2003.29～44.