在内科病例讨论教学中应用纠错教学法的学生满意度调查

刘 福

(浙江中医药大学第二临床医学院,浙江 杭州 310005)

病例讨论是临床工作中经常使用的方法,也是学生内科临床见习的一种教学方法。如何运用病例讨论提高学生临床实际能力一直是临床教学不断追求的目标。临床现象错综复杂,许多临床表现常常不能反映疾病的本质,如许多错误的病史,不确定的体征,检验的误差等。通过科学的思维对这些复杂混乱的临床资料,分析辨认与去伪存真,才能最终认识疾病的本质。因此,科学的思维成为临床医学生教学和实践的难点。长期以来缺乏具体可运用的思维方法指导医学生的临床实践,使其因疾病知识还没有完全掌握,在临床实践中遇到更多的困难。总结纠错思维的临床经验与教学实践,对纠错教学法在医学生临床病例讨论中的应用,进行成对设计自身对照的实验性研究。

一、对象与方法

(一)研究对象与资料。

随机选取浙江中医药大学临床医学系2009级的大三本科见习学生两组,共26人。

学生满意度调查问卷自行设计。调查内容分为主动参与性,辨别病情能力,认识疾病深度,临床思维训练,及总体满意度五个指标。每个指标评价程度设1-6的六个记分等级。通过4个单项和1个总评,两种满意度评价项目,分析纠错教学法在临床病例讨论中的学生评价。

(二)方法。

1.纠错教学法在临床病例讨论中的应用方法。病例讨论的纠错内容包括:病历书写格式顺序的错误,症状和病史的混乱,体征不确定或矛盾,实验室及影像学与临床不符合,鉴别诊断及其依据的复杂针砭。以上内容依次通过三个临床病例的讨论,循序渐进在教学中实践。第一例侧重书写格式的顺序错误,主诉的提炼及主诉下规范的病例摘要顺序。第二例侧重分析复杂临床表现,归纳为规范有序的病史,体征及实验室和影像学小结。第三例侧重病史、体征与实验室和影像学整体思维认识疾病本质,发现重要线索,鉴别容易混淆的信息,建立初步诊断。提出治疗计划,观察病情变化和治疗反应,验证初步诊断。

2.研究方法。将见习学生分为2个病例讨论组,交叉进行纠错法和普通法的病例讨论。对其一个组先进行普通法病例讨论,之后采用纠错法病例讨论;另外一个组先进行纠错法病例讨论,后进行普通法病例讨论。两组讨论由相同教师指导,参与消化内科相同内容的临床病例讨论。纠错教学病例讨论、普通教学病例讨论,两种方法采用相同临床病例资料。两组病例教学要求相同,均为最终要求学生给出:(1)可能的诊断与诊断依据;(2)需要进一步检查项目;(3)诊断治疗计划。在交叉病例讨论后,所有参与学生进行两种教学方法的满意度问卷调查。发放问卷26份,全部收回26份。

3.统计学方法。对调查问卷获得的等级数据,采用秩和检验。检验水准取 α=0.05(单侧)。采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。

二、结果与评价

结果见附表。研究显示,对学生的主动参与积极性(Z值为-3.207,P=0.01),辨别病情能力(Z值为-2.972,P=0.03,),临床思维能力(Z值为-3.176,P=0.01),及学生总体满意度(Z值为-2.972,P=0.03),纠错法均优于普通法,其差异具有统计学意义。其中,在主动参与性,临床思维能力方面与普通教学法对照差异更可靠(P=0.01)。与认识疾病深度(Z值为-2.652,P=0.08)的差别未显示统计学意义。

附表 纠错教学与普通教学法的学生满意度调查比较

三、讨论与分析

纠错教学法即教师通过引导学生寻找错误,辨别复杂混乱的信息,认清本质解决实际问题。它是对已经发生错误的纠正,是对容易出现错误现象的预先辨别。也可以是对事物发展变化的不断的批判纠正。本质上纠错是思维,纠错也是思维分析的目的。从思维的角度寻找错误是主动的意识活动。从心理角度寻找错误可以引起学生的好奇与兴趣。因此,要想辨别混乱的信息,纠正错误的认识,学生就必须主动参与,必须积极的思考。纠错教学法理论上可以调动学生参与教学积极性与研究揭示的学生实际看法相同。

纠错教学适合错综复杂临床医学实践。临床医学由于其经验性和实践性,使其有别于医学科学,那些实验室里或计算机上进行的科学研究。不能完全用电脑程序确定诊断,选择治疗。实践使临床医学具有根本上的不确定性,及其不可避免的试验性本质。这些临床医学本质的特性使其更需要科学的理性与逻辑的思维[1]。医学临床错综复杂的临床现象的甄别,众多病理问题相互矛盾的治疗选择,以及病情不断发展变化,都需要在不断的批判纠错中实现。

复杂临床医学需要具体的临床思维方法。纠错教学法将纠错思维贯穿全部病例讨论中,包括复杂的症状病史的采集,模糊不确定的体征的选择,不时出现的误差及其与临床矛盾的实验室影像学检查的分析,多种疾病之间的鉴别诊断。纠错教学法使学生们,在普通病例讨论的病例小结,初步诊断和诊断依据这些讨论目的基础上,还拥有了一种诊断分析过程中既具有辨别疾病本质实际意义,又具可操作性的具体方法。让学生们从疾病系统知识的学习到病人复杂临床现象的实践中,学会通过斟辩复杂的病情信息资料,区别真伪,认清主次,看清临床疾病的本质,得出正确的思维推断结论。问卷调查中也显示,学生们认为纠错教学有助于辨别病情能力的提高。纠错教学法的总体满意度高于普通教学法,充分说明这是一种学生们欢迎的教学方法。

临床医学生也需要在纠错教学的思维训练中掌握证伪批判的科学思想,建立纠错的思维模式。认识的过程必然是在错误与正确中前行,认识复杂的临床疾病及其表现更是如此。通过辨证和历史的看待事物的变化,认识正确与错误。科学就是在不断的批判中,进行着新旧循环往复发展前进[2]。因此,认识错误辨别真伪是认识本身的必然,又是科学的思维。临床医学由于其复杂的表现,疾病与疾病之间的发展变化,尤其需要批判的科学思想指引。否则,很容易误入歧途,导致错误的判断,做出错误的选择。纠错思维既是科学的思维方法,又是科学的思维思想。特别适用于临床医学实践与教学。

[1]郑明华主译.医生应该如何思考——临床决策与医学实践[M].北京:人民卫生出版社,2011.30.

[2]肖 巍,刘学礼,吴海江.科学:思想史、方法论与社会学[M].上海:复旦大学出版社,2008.187.