持续性肾脏替代治疗对多脏器功能障碍综合征的疗效

赖汝标 江权锋 钟飞雁

多器官功能障碍综合征(MODS)是重症监护病房最常见的死亡原因，严重感染、创伤、大面积烧伤、休克、大手术与病理产科等是其主要诱因。随着人口的老龄化、肿瘤、糖尿病、化疗、放疗及免疫抑制剂的应用增多，MODS的发病率呈现持续增高的趋势，病死率高达30%～70%[1]。笔者所在医院应用持续性肾脏替代治疗MODS，取得了较为理想的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料完整、并且明确诊断为MODS的病例，共40例入选，MODS诊断参照文献[2]，男28例，女12例，年龄20～83岁，平均(58±16.85)岁。原发病包括重症急性胰腺炎并感染5例，十二直肠溃疡并细菌性腹膜炎6例，胆道感染14例，肠梗阻并腹膜炎术后12例，肺炎克雷伯败血症1例，金黄色葡萄球菌败血症并感染性心内膜炎1例，COPD并肺部感染1例。脏器功能不全情况如下：2个脏器功能不全13例，3个脏器功能不全19例，4个脏器功能不全5例，5个脏器功能不全3例。40例患者随机分为常规治疗组与CRRT治疗组，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 CRRT方法 CRRT工作流程如下：首先要在患者身上建立血管通路，多采用在股静脉、颈内静脉留置合适的双腔导管。假定一腔为动脉端，引血出来，另外一个腔为静脉端，回血给患者。把CRRT机准备好，即管路连接和预冲(管路的肝素化、闭路循环、管路冲洗)，程序为：物品和液体的准备→连接管路→安装管路→预冲管路→检查血滤通路→连接管路→转机)。先把患者的血由动脉端引出来，通过过滤器时，在过滤器的前面或后面输入置换液体，废液管则等量排出含有毒素的废液和需要额外排出的水分。再把透析处理“干净”的血液回输给患者。

1.3 仪器与试剂 使用德国贝朗CRRT系统、PRISMA聚砜膜血液滤过器及血路管套件，血泵维持血流量在180～280 ml/min之间。

1.4 测定方法 治疗组血样均在患者诊断MODS后、CRRT前1 h内采集，CRRT进行24 h后，再次采集患者静脉血；对照组在诊断MODS后采集静脉血，24 h后，再次采集该患者静脉血。(1)白细胞介素-1β(IL-1β)和白细胞介素-6(IL-6)测定：取静脉血2 ml，注入试管中待凝固后，分离血清，放-20 ℃低温保存，采用平衡法一次监测。(2)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)测定：采静脉血2 ml，以10%EDTA二钠作抗凝剂，分离血浆后，放-20 ℃低温保存，采用液相竞争法一次监测。治疗组除进行CRRT外，其他均同对照组。

1.5 统计学处理 用SPSS l0.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用()表示，使用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床转归及预后 治疗组28 d病死率明显低于对照组，呼吸机应用时间也明显短于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后PaO2、BUN、Cr的比较 治疗组应用CRRT治疗后PaO2升高，BUN、Cr数值降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后PaO2、BUN、Cr的比较()

表2 两组治疗前后PaO2、BUN、Cr的比较()

组别 PaO2(mm Hg)BUN(mmol/L)治疗前 81.64±14.34 10.74±3.30 99.56±16.86治疗后 83.49±13.96 9.61±1.69 96.32±16.56治疗组(n=20)Cr(μmol/L)对照组(n=20)治疗前 80.48±15.32 11.45±3.84 100.21±13.76治疗后 91.27±5.69 7.23±2.17 91.39±15.26

2.3 治疗前后炎症介质浓度变化情况 治疗组应用CRRT治疗后炎症介质浓度明显降低，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后炎症介质浓度变化情况() ng/L

表3 两组治疗前后炎症介质浓度变化情况() ng/L

治疗前 94.90±14.34 61.20±3.30 82.46±14.16治疗后 93.49±13.96 60.08±1.69 76.12±15.02治疗组(n=20)组别 IL-1β IL-6 TNF-α对照组(n=20)治疗前 96.48±15.32 62.05±3.84 81.52±13.70治疗后 41.27±9.69 36.23±2.17 41.79±10.16

3 讨论

持续性肾脏替代是血液净化的一种特殊形式。顾名思义，持续意味着不间断，从决定开始给患者应用血液净化直到患者情况稳定，不再需要该项治疗或患者死亡为止，血液净化是不间断的。目前，持续性血液净化在危重病领域应用的最为广泛。MODS是严重创伤或感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征。目前，对MODS发病机理的认识是，在创伤、感染、休克等致病因素的作用下，机体内环境呈炎症反应，产生大量的炎症介质。这些炎症介质以自分泌、旁分泌、内分泌等方式作用于局部和全身，以正、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活，造成组织、器官的广泛损伤，出现MODS。

MODS的临床特点是所有的病例都有明确的创伤、感染、休克等致病因素的存在；患者存在血流动力学异常，如高排、低阻、低血压，周围组织有明显的缺氧；患者呈高代谢状态，负氮平衡严重，能量利用障碍。

针对MODS的发病机理，许多学者设计应用免疫治疗来设法阻断或抑制炎性介质的瀑布效应，同时积极帮助恢复机体自身的免疫调控能力，以干预炎症反应的病理生理过程，防止MODS的恶性发展，并在动物实验中取得了令人满意的效果。这反过来又证实了全身炎症反应在MODS发病过程中所起到的作用。但随后进行的大规模、多中心的临床试验却宣告失败，其原因是多方面的，包括人和动物的差异、临床试验中存在诸多难以控制的因素等。但人们相信，清除炎症介质，终止炎症介质的瀑布反应，对控制MODS的发展会起到积极的作用。这又给人们留下了一个新的课题，即寻找新的清除炎症介质的方法。

近年来，在利用持续性肾脏替代治疗复杂性急性肾功能不全时人们观察到，它能有效地清除循环中的炎症介质，包括内毒素、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、补体C3a、C5a等。清除的机理是通过对流和滤器的吸附作用。在临床研究方面，许多研究者都从患者的滤过液中检测到大量的炎症介质，也有研究者观察到患者血浆中的炎症介质在经过持续性血液净化治疗后水平下降。有不少临床研究报告认为，持续性肾脏替代治疗可以降低MODS患者的死亡率[3-4]。但目前尚未有一个多中心、大样本的研究证实持续性血液净化治疗确实能降低MODS患者的死亡率。

关于持续性肾脏替代对MODS治疗作用，现阶段较为一致的观点是：对于合并急性肾功能不全的MODS，持续性肾脏替代是根本的治疗手段；持续性肾脏替代可以维持MODS患者内环境的稳定；持续性肾脏替代能最大程度地维持MODS患者血流动力学的稳定；持续性肾脏替代能有效地保证MODS患者的液体平衡；持续性肾脏替代是对MODS患者实施营养支持的基础。

在本研究中，笔者采用前瞻性的方法，并应用操作简单的试验方法测定血浆IL-1β、IL-6及TNF-α浓度，研究发现持续性肾脏替代治疗后MODS患者血浆炎性介质的浓度水平逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)，因此笔者认为，持续性肾脏替代治疗可以有效改善多脏器功能障碍患者的预后。

[1]Riedemann N C，Guo R E，Ward P A.Novel strategies for the treatment of sepsis[J].Nat Med，2003，9(5)：517-524.

[2]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，l995，7(6)：346-348.

[3]Mehta R L.Indication for dialysis in the ICU：renal replacement vs.renal support[J].Blood Purilf，2001，19(2)：227-232.

[4]Bellomo R，Honore P，Matson J.et al.Extracorporeal blood treatment(EBT) methods in SIRS/Sepsis[J].Artif Organs，2005，28(5)：450-459.