国外DRGs价格制定流程及对我国按病种定价的启示

冯帅，史录文（1.北京大学药学院，北京100191；2.北京大学医药管理国际研究中心，北京100191）

1976年，耶鲁大学研究人员历时10年开发出了第1代诊断相关疾病分组（Diagnosis related groups，DRGs），以取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州的共70万份出院患者病历为基础，根据疾病的解剖学与病理生理学等临床特点，将所有病历划分成83个主要诊断类别，再综合考虑主要诊断（Principal diagnosis）、次要诊断（Secondary diagnosis）、并发症与合并症、主要手术操作、年龄等因素，最后将疾病分成492个病种组，每个病种组内的病例都具有相似的临床特点和统一的住院时间。随着DRGs的发展与修订，并发症严重程度分级、死亡风险分级、机械通气时间等因素及各因素相互组合等情况得到综合考虑，病种组划分更为科学。组内医疗资源消耗具有较高的一致性[1，2]。自1983 年起，DRGs成为Medicare对于住院患者的偿付标准，保险机构不考虑医疗机构实际耗用资源量，而是以DRGs组为单位向医疗机构定额提供补偿。

以DRGs组作为医疗机构费用补偿的基本单元，可对医疗行业产生科学合理的引导和激励，并对卫生总费用产生强有力的约束作用。美国自率先实施基于DRGs分组的预付费制（DRGs-PPS）以后，医院费用的增长率由1953年前的16%～18%降到1986年的7%～8%，短期住院1年中下降了12%，1983－1986年共节约136亿美元。世界各国随后开展了相关研究，并有相当数量国家将DRGs应用到本国医疗费用管理中。

在DRGs-PPS体系中，DRGs各组价格基准的制定是核心工作之一。DRGs的价格既要反映医疗机构诊疗的合理成本，又要对现行费用进行压缩，以起到降低医疗费用支出、合理化资源配置的作用。

本文拟对世界各国DRGs价格制定进行研究，以最具典型特征的医疗保险办公室（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services，CMS）的DRGs价格制定方法为例，阐述DRGs价格制定原理及流程。结合我国国情，为按病种定价工作的发展与完善提出政策建议。

1 DRGs价格的内容

以美国Medicare的DRGs-PPS为例，DRGs价格包含的成本有：（1）常规作业成本（如病房费、膳食费）；（2）辅助医疗成本（如实验室检查、X光）；（3）特殊医疗成本（如加护病房、洗肾）；（4）医疗诉讼费用。不包括：（1）设备投资成本；（2）直接教学成本；（3）医师费；（4）脏器移植中取得脏器的费用。

2 DRGs基本价格形成

对于一个确定的医疗机构的第i个DRGs组，其价格Pi由2个部分组成：一部分是操作成本补贴；另一部分是资产设备等硬件成本的补贴。

2.1 操作成本补贴

操作成本补贴[Pi（Operating），记为Pio]等于该DRGs组的相对权重（Relative Weight，RWi）乘以该医院的支付单价（Unit price，记为U），即：Pio＝RWi×U。

2.1.1 DRGs相对权重[3～5]。第i组DRGs的相对权重是指该DRGs组内患者平均诊疗成本（记为AVi）与所有DRGs组覆盖的患者平均诊疗成本（记为AVall）的比值，即：RWi＝AVi/AVall。

DRGs相对权重反映了各DRGs组耗用医疗卫生资源的相对强度，即：RWi＞1，说明该DRGs组患者平均诊疗成本高于所有患者诊疗成本平均值；RWi＜1，说明该DRGs组患者平均诊疗成本低于所有患者诊疗成本平均值；RWi＝1，说明该DRGs组患者平均诊疗成本等于所有患者诊疗成本平均值。

在确定各DRGs组患者平均诊疗成本（AVi）时，国际上常见有2种可接受的方法，一种是耶鲁费用模式（Yale cost model），另一种是患者费用数据模式（Patient cost data）。

耶鲁模式是一种“自上而下”的确定DRGs各组成本的方法。它以医院的整体费用等核心数据为基础，首先确定医院总体开销中住院患者耗用的部分。这一部分随后被分摊到各个成本中心，如病房区、医务人员工资、手术室、药房、放射及病理科室（检查科室）、社会工作及相关卫生服务科室。然后基于DRGs各分组中护理、病理检查、放射检查等相对成本制定服务权重，将直接部门费用通过预先确定的服务权重分摊到各个DRGs分组中，间接费用按住院时间进行分摊。整个过程中，发生了3次成本分摊，每次的分摊原则和方法可以按照实际情况需要确定。

患者费用数据模式是一种以单个患者治疗期间实际费用记录为基础的“自下而上”的计算方式。该系统通过搜集各医院患者详细费用记录，从患者实际耗用成本的角度对患者费用进行分摊，获得各类成本，而后对各成本进行分摊，获得各DRGs组患者平均诊疗成本。

通过以上2种方法均可获得各医院第i个DRGs组内患者平均诊疗成本（AVi），那么可进一步计算获得AVall、RWi等重要参量。

2.1.2 医院支付单价。医院支付单价用U表示，是指RW＝1的DRGs价格，即所有DRGs覆盖的患者的平均诊疗成本的补偿额。依照CMS的DRGs价格制定办法，医院支付单价由劳力相关（Labor-related）医院标准单价与非劳力相关（Non-labor-related）医院标准单价经校正后相加获得。

U＝校正后劳力相关医院标准单价+校正后非劳力相关医院标准单价。劳力相关医院标准单价体现RW＝1时患者诊疗耗用的平均劳力成本，非劳力相关医院标准单价体现RW＝1时患者诊疗过程中耗用的平均非劳力成本。这2项数据由美国《联邦公报》发布，在不同薪金指数（该地区劳力平均薪酬与全国劳力平均薪酬之比）地区有所差异。美国2005年医院标准单价情况详见表1（注：大城市的地区划分以人口大于100万为标准）。

表1 2005年美国医院标准单价价目表Tab 1 Standard unit price list of hospitals in the US in 2005

劳力相关医院标准单价要乘以薪金指数进行校正；非劳力相关医院标准单价一般不需要校正，但当医院位于阿拉斯加或夏威夷时，要乘以生活成本（Cost of living adjustment，COLA）进行校正。

2.2 资产设备补贴

资产设备补贴[Pi（Capital），记为Pic]，主要补贴设备维护、折旧等费用。资产设备补贴等于医院设备成本单价乘以DRGs相对权重。即：Pic＝医院设备成本单价×RWi。

医院设备成本单价体现RW＝1时资产设备维护、折旧成本。它由医院设备成本标准单价经地理校正因子（GAF）校正得来。医院设备成本标准单价由《联邦公报》发布，全国统一。2005年时，美国医院设备成本标准单价为416.53美元。其为各联邦医疗机构对RW＝1的患者实施诊疗所产生的资产设备成本的平均值。GAF用来校正因地区经济差异等因素引起的成本变化。

2.3 DRGs价格校正

在分别计算得出Pio和Pic后，该DRGs组价格Pi＝Pio+Pic。Pi并不是医疗机构获得补偿的额度，CMS还综合医院的教学负担、救治的贫困人口比例等因素对其进行校正。

2.3.1 教学医院加成。教学医院加成（Indirect medical education，IME）用来补贴承担教学任务的医院的人力和物力损耗。其加成比例的计算公式为：IME＝A×[（1+实习医师与住院医师人数/病床数）×0.405－1]。其中A为常量，每年进行调整，在2005年，A＝1.42。

2.3.2 负担不均医院补助加成。医疗机构负责诊疗的贫困人口越多，表示其承担照护低收入病患的责任越大，其DRGs价格在进行校正时被予以加成。该加成比例以非比例负担百分比经计算获得。

非比例负担百分比（DSH）等于Medicare患者中领取安全补助（SSI）患者的住院床日百分比加上所有患者中Medicaid和非Medicare患者住院床日百分比。

2005年，大城市的病床数量超过100张医院的DSH加成公式为：DSH＝5.62%+0.65×（非负担百分比－22.2%）。

2.4 DRGs价格形成流程及模拟

DRGs价格形成的过程虽然复杂，但考虑的因素较为全面，能够更好地反映医疗机构的特点。DRGs价格构成因素和形成流程可简化为图1。

图1 DRGs价格形成流程图Fig 1 DRGs pricing workflow

以处于华盛顿特区的某医院的脑中风与脑前血管阻塞病组，即DRGs15为例，模拟其价格形成过程如下：该医院地处大城市，薪金指数＝1.0969，GAF＝1.0654。查表1可知，该地区劳力相关标准单价（美元）＝3238.07，非劳力相关标准单价（美元）＝1316.18，由于未处于阿拉斯加及夏威夷地区，COLA无需校正，医院设备成本标准单价（美元）＝416.53。该院共有450张病床、50位住院医师与实习医师，非比例负担比为25%，RW15＝0.9482，则：医院支付单价（美元）＝3238.07×1.0969+1316.18＝4868.02；医院设备成本单价（美元）＝416.53×1.0654＝443.77；DRGs基本价格（美元）＝（医院支付单价+医院设备成本单价）×DRGs相对权重＝（4868.02+443.77）×0.9482＝5036.64；IME＝A×[（1+实习医师与住院医师人数/病床数）×0.405－1]＝1.42×[（1+50/450）0.405－1]＝6.19%；DSH＝5.62%+0.65×（25%－22.2%）＝7.44%；DRGs最终价格（美元）＝DRGs基本价格×（1+IME+DSH）＝5036.64×（1+6.19%+7.44%）＝5723.13。

2.5 线外病例的处理

以DRGs为基本付费单元的支付方式对患者的诊疗费用设定了上限，以上述医院为例，医疗机构必须将DRGs15组内的患者实际平均成本控制在5723.13美元以下才能获得利润，维持机构的运营。这样就能刺激医疗机构加强成本核算及费用控制管理，使其主动地控制医疗成本，进而降低社会医疗费用支出。

但是，在医疗机构实际操作中，总有小部分患者虽经积极治疗，但病情仍然难以控制，其住院时间及费用大大高于同组内患者平均值。这部分患者给医疗机构带来了较大的资金风险，如果不实行特殊的规制政策容易降低医疗机构配合DRGs-PPS的积极性，并导致医疗机构拒收重症患者。因此，实行DRGs-PPS的国家普遍对这部分患者（即线外病例）实行特别的给付方式。

线外病例是指住院时间超过本DRGs组内患者平均住院时间一定倍数的患者。线外病例的设定标准在各国有所不同。

澳大利亚维多利亚地区以3倍的平均住院日作为线外病例的划分标准。德国以round[min（AML+2*SDL，AML+17）]作为线外病例的划分标准（AML为组内患者住院时间算数平均值，SDL是组内患者住院时间标准差）。英国以[Q75i+（Q75i－Q25i）*1.5]作为线外病例的划分标准。法国、西班牙、意大利也有各自的标准，且更为复杂。

线外病例的实际费用一般远远超出DRGs价格，对于超出的部分，各国一般对医疗机构进行补贴，但是补贴额度不足以弥补成本（40%～60%）。这样，既降低了医疗机构的资金风险，又可以避免医疗机构为获得额外补贴而有意延长患者住院时间、增加医疗费用的行为。

3 相关配套措施及对我国的启示

以DRGs为基础的医疗服务付费方式在美国、澳大利亚、英国、德国、法国、意大利、西班牙等国得到了广泛应用，取得了良好的经济效益和社会效益。各国在推进以DRGs为基本单元的医疗服务支付方式改革的过程中，普遍遇到了来自各方的压力与困难，各国政府结合各自情况采取了一系列配套措施，有力地促进了该项工作的开展，这些配套措施对我国开展按病种定价工作具有较高的参考价值和借鉴意义。

3.1 完善相关法律法规

目前，绝大多数国家在推行DRGs时采取了法律先行的策略。1983年9月3日，美国国会通过了课税公平与财务职责法（TEFRA），确立了疾病诊断分类定额付费制度的法律地位，确定DRGs为住院患者医疗费用支付的基本方式，CMS负责制定计算DRGs相对权重并定期更新。

2000年，德国政府通过了法定的健康保险改革法案，规定从2003年1月1日起，对住院患者引入全新的全覆盖的DRGs付费体系。确定InEK（德国疾病诊断相关组研究院）作为制定DRGs执行目标并对其进行监控管理的专门机构。

完善的法律法规体系为DRGs-PPS的推广奠定了法源基础，确立了相关责任机构，理顺了机构间的配合关系，保证了DRGs-PPS执行的强制力，杜绝了医疗机构敷衍了事甚至拒不执行的情况。

3.2 机构的分立与配合

德国在推行DRGs时，设立了独立的DRGs价格制定部门：InEK。该机构并不直接确定各个医疗机构获得的最终补偿额度，而是负责制定各DRGs组相对权重RW，RW是形成DRGs价格的重要因素，InEK会定期修订DRGs的相对权重，以反映实际情况的变化。“医保”部门负责制定每年的保险报销预算，并成立专门的专家委员会，对各医院的DRGs编码与执行情况进行监督。

在我国，物价部门依法拥有医疗服务价格定价权，但只有在“医保”部门和卫生部门的大力配合之下，才能做好病种定价工作，共同促进按病种收付费工作的开展。

3.3 加强相关技术系统建设

以DRGs为基本单元的医疗服务支付系统需要以高度发达的医院病例管理、成本核算等信息系统为基础。因此，各国在推行DRGs时，加强了医院信息系统（HIS）、DRGs编码系统的研发及应用。德国开发了HELIOS编码系统，只要如实记录相关情况，系统就可自动对患者进行编码分类，并计算给付价格。一些国家结合自身情况开发了适合于本国国情的新型DRGs系统（如德国的G-DRGs，法国的GHM，英国的HRG等），并由专门机构负责相关系统的升级与修订。

在实行DRGs-PPS的过程中，各国普遍没有制定全国或全地区统一的临床路径。由各医疗机构结合本院特点制定适宜的临床路径或护理路径，国家不对具体内容进行干涉。

我国目前医疗机构信息化程度较低，尤其在基层医院，缺乏有效的病例管理系统和成本核算系统，因此广泛地开展DRGs为基本单元的医疗服务支付方式存在现实的困难。应该结合国情发展以病种为基本单元的医疗服务收（付）费制度，同时加强信息系统建设，研发病种分类编码软件，研发适合于我国的病例组合系统。

3.4 监督与奖惩

美国和德国的医疗保险机构拥有独立的专家审查委员会，每年会对医院DRGs编码情况等上报资料进行审查，如果医院为获得更多的补偿弄虚作假或升级DRGs编码，其将受到相应的经济和行政性处罚。

为了防止医疗机构分解住院次数，德国规定4种情况再入院患者被视为同一病例，仅支付1次住院费用：①非线外病例以同一DRGs再次入院；②治疗后30天内，以同一疾病分类中的外科DRGs再次入院；③线外病例以并发症再次入院；④转至其他医院后再次转回本院者。

为了鼓励医院上报成本以进行DRGs相对权重等指标的修订，各国采取了相应的经济或行政性激励政策。法国、德国对提供数据的医院进行经济奖励，意大利为提供数据的医院提供更大的议价权。

我国应参照国际经验，逐步建立并完善DRGs监督系统与奖惩机制。“医保”部门应成立相应专家审查组，并订立奖惩措施，嘉奖工作开展积极性高、开展效果好的机构，对拒不开展或敷衍了事的机构予以经济处罚并（或）给予停业等行政处罚。

[1]Scarpaci JL.DRG calculation and utilization patterns：a review of method and policy[J].Soc Sci Med，1988，26（1）：111.

[2]Schreyogg J，Stargardt T，Tiemann O，et al.Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups（DRG）：a comparison of nine European countries[J].Health Care Manag Sci，2006，9（3）：215.

[3]Cots F，Elvira D，Castells X，et al.Medicare’s DRG-weights in a European environment：the Spanish experience[J].Health Policy，2000，51（1）：31.

[4]Phelan PD，Tate R，Webster F，et al.DRG cost weights-getting it right[J].Med J Aust，1998，169（Suppl）：36.

[5]Jackson T.Using computerised patient-level costing data for setting DRG weights：the Victorian（Australia）cost weight studies[J].Health Policy，2001，56（2）：149.