临床护理路径在63例社区获得性肺炎患者中的应用

叶勉之，朱秀珍，陈冲，邓在春（宁波大学附属医院呼吸科，浙江宁波315020）

临床路径（Clinical pathways，CP）是近几年来国外提出的一种诊疗护理新模式，它通过流程化、标准化的诊疗护理方案，兼顾效益-成本，达到预期的诊疗护理效果，以减轻患者的医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分患者可以接受的方法。CP的出现，为患者设计了最佳方案的治疗护理方法，变医院过去质量控制的终末管理为环节管理，同时，给我们的护理学科带来了新的思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2010年3月－2011年7月住院的肺炎患者124例。纳入标准：第一诊断为社区获得性肺炎（CAP）[1]，随机数字表法分为观察组与对照组。观察组63例中，男性33例，女性30例，年龄25～65岁，平均（48.67±16.17）岁；对照组61例中，男性33例，女性28例，年龄30～70岁，平均（49.40±15.63）岁。2组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：患者入院即进入临床路径，并按照临床路径表实施医疗护理及健康教育。入院当天首先由责任护士向患者及其家属介绍病房环境、设施和设备、相关制度；进行入院评估，讲解检查的目的、意义、方法；详细介绍临床路径有关内容及需要达到的医疗护理目标，取得患者及其家属的同意、理解与配合，制订护理计划。住院第1～3天，随时观察患者情况，静脉抽血，用药指导；进行戒烟、戒酒的建议和教育；协助患者完成实验室及辅助检查。住院第4～8天，观察患者一般情况及病情变化；观察痰液变化；观察治疗效果及药品反应；做好疾病相关知识宣教。出院前1～3天，观察患者一般情况；观察疗效、各种药物作用与副作用；予恢复期生活和心理护理；做好出院前准备指导。出院日，帮助患者办理出院手续，做好出院健康指导。每天责任护士、经管医师按临床路径表上指示，根据病情需要进行评估、处理与评价，直到达到最终目的；如果病情变化，应及时记录原因及干预措施。护士长每天全面督促指导患者治疗进展及护理措施落实是否到位，及时提出整改措施，确保临床路径顺利开展。出院前发放满意度调查表以及健康知识掌握测评表，出院后做好各种资料收集与统计工作。

对照组：采取常规治疗和护理，实施常规的肺炎健康教育，护士利用接触患者的治疗与护理机会进行相关健康知识的宣教。

1.3 评价指标

分别记录2组患者住院时间以及费用、患者出院满意度调查表与患者对肺炎知识的掌握情况，比较上述指标的差异性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行分析。计数资料给出例数和有关的率，2组率的比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，2组比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，观察组的住院时间、住院费用明显下降（P＜0.05），而患者满意率、知识掌握率明显提高（P＜0.05），具体见表1。

3 讨论

20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费猛增20多倍，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，以法律形式实行了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制度，改传统的回顾性付款为前瞻性付费[2]。在这种情况下，美国出现了“管理式健康照顾”的概念与体系，其实施的具体标准化诊疗模式即为“临床路径”。到了20世纪90年代以后，美国60%的医院应用临床路径[3]。近年来，临床路径在英国、澳大利亚、新加坡及我国台湾等国家和地区被加以推广应用，并取得良好的效果[4]。现已成为医院为服务对象降低花费和有效保证医疗服务质量的科学方法。临床路径强调把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程的进展按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果。

表1 2组住院时间、住院费用及患者满意率、知识掌握率比较（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

表1 2组住院时间、住院费用及患者满意率、知识掌握率比较（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

指标住院时间/d住院费用/元满意率/%知识掌握率/%观察组（n＝63）9.58±1.275062.04±2350.9895.296.8对照组（n＝61）10.51±2.035953.28±2545.5883.686.9 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.1 以患者为中心指导与协调护理工作

临床路径从生物、心理、社会等方面为每位患者制订最全面的个性化服务流程图[5]，很好地体现“以人为本”的服务理念。临床路径一方面有严格的时间框架为指导，可使护理人员有预见性、有计划地工作，也使患者进一步明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理进程中，提高了工作效率[6]；另一方面则提供了一个有效的沟通形式，减少中间环节，密切护患关系，促进交流，保证护理工作延续性。

3.2 准确记录病情变化，减少护理差错

护理记录是准确反映患者病情变化的依据，也是护理人员自我保护的法律依据，因此临床路径的护理表格设计以打“√”形式，最能提醒护士全面、准确及时地观察病情变化。当病情有特殊变化时，用“×”注明，并在护理栏内分析、记录有关问题，这样既提高工作效率，也减少护理差错。

3.3 减少护理记录书写时间，将时间还给护士

纳入临床路径的患者，其护理书写耗用时间大幅度减少，使临床护理人员有更多时间用于患者的基础护理以及疑难危重病例的护理，提高了护理工作效率；护士严格按照临床路径的各项护理措施对患者进行照护和指导，随时观察记录，公开透明，贴近患者、贴近临床。有效的护理项目执行，既具有较强的实用性和操作性，又能有效维护患者和医护人员的合法权益。

3.4 缩短住院时间，减少住院费用

进入临床路径的患者的标准住院时间为7～14 d。入院后按临床路径规定项目必须检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图等；血气分析、血培养、胸CT等按病情需要进行。治疗方案选用：支持、对症治疗；经验性抗菌治疗；根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。对于CAP患者的诊疗来说，住院24 h内采集血、痰标本进行培养以及在首选抗菌药物治疗前采集血、痰标本培养显得尤为重要。这是因为病原学诊断结果直接关系到抗菌药物选择，选择的抗菌药物又直接影响到CAP的转归[7]。这样既缩短住院时间，又不浪费不必要的检查化验费用。

3.5 增加患者知情满意度

医患双方缺乏交流是引起医疗纠纷的常见原因之一[8]。临床路径可增加护患沟通，使护理公开化、具体化，充分尊重患者的知情权，增加其安全感及信任度，主动配合诊疗护理。

3.6 给护理学科带来了新的思考

首先临床护理路径是新观念，需要正确处理和建立新型的医护关系；给护理教学者及护理管理者带来的思考；同时扩大了知识面，提高了工作效率，提升了服务质量；全新的服务模式与健康教育，使患者做到主动护理与主动参与相结合的治疗护理，从而提高了患者的满意度。

4 结论

临床护理路径是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的诊疗护理新模式，也是整体护理深入的一种工作模式，它在护理程序的基础上，简化、合并不必要的重复内容[9]。通过临床护理路径在肺炎中的应用，缩短住院时间，减少费用，控制原理成本支出；改善与确保医疗品质，减少不必要的医疗护理差错；促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照护，提升患者满意度，预防医疗纠纷，以便更好推动专科护理的发展，满足人们健康要求。

全新的医疗服务模式— —临床路径的出现，不仅为护理学科的发展提供了机遇，同时也为护理学科带来了新的思考。实践医疗服务新模式，更新观念，不断学习，将CP适时地应用于临床，以其指导临床护理工作，给患者提供优质、满意的医疗护理服务，提高护理水平，使21世纪的护理工作更趋于完善，使护理学科有更新的发展。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651.

[2]徐德志.学习国外医院管理加速我国医院的现代化建设（一）[J].中华医院管理杂志，2003，19（5）：319.

[3]Kiyama T，Tajiri T，Yoshiyuki T，et al.Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients[J].J Nihon Med Sch，2003，70（3）：263.

[4]Kitchiner DJ，Bundred PE.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，170（2）：54.

[5]林碧珠，庄秀琴，陆嘉玲，等.临床路径在骨科之应用[J].台湾护理杂志，1988，46（2）：45.

[6]袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京大学医学出版社，2002：51.

[7]欧阳小青，蔡 德，魏敦灿.我院100例社区获得性肺炎患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2011，22（26）：2433.

[8]张 帆，刘本禄.临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J].中华医院管理杂志，2004，20（7）：410.

[9]张晓明.临床路径是培养护理专家的重要途径[J].护士进修杂志，2002，17（6）：431.