平板运动试验对慢性闭塞性病变患者介入治疗的评价

车媛媛 彭庆奎 廉士海 包金丽

目前选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，并且为选择冠心病介入治疗策略提供客观依据［1］。TET可用于检测与评价心脏功能，并可以对冠心病介入治疗疗效进行评价。CTO病变是冠心病患者的较重病变，据报道约占冠状动脉脉造影检查确诊冠心病患者的20% ～40%［2］，随着器械及操作技术的进展，对CTO患者的介入治疗近年来取得飞速发展。本文旨在探讨TET对指导CTO患者介入治疗的预测评价作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2010年6月间我院行冠脉造影明确单支CTO病变的患者247例，其中男168例，女79例，年龄42～81岁，平均(62.6±8.3)岁;病程3～124个月。冠状动脉造影显示存在冠脉血管100%闭塞，闭塞时间＞3个月，闭塞血管直径≥2.5 mm。排除标准:活动能力障碍;多支血管病变;心肌梗死3个月以内的患者;既往6个月内有脑卒中病史者;严重瓣膜性心脏病、扩张性心肌病及肥厚性心肌病患者;心源性休克患者;严重的肝脏、肾脏功能不全;出、凝血功能异常患者;对造影剂、阿司匹林、氯吡格雷或肝素过敏患者患者自愿并签署知情同意书，实验方案经山东枣庄市立医院伦理委员会审批后实施。

1.2 分组方法 于PCI前行TET检查，分为TET阳性及阴性组，每小组按CTO病变血管PCI开通与否再分为两亚组。A组:TET阳性PCI治疗成功;B组:TET阳性PCI治疗未成功;C组:TET阴性PCI治疗成功;D组:TET阴性PCI治疗未成功。观察CCs标准进行的心绞痛分级(CCSS)、NYHA标准进行的心功能分级(NYHAS)和超声心动图(包括左室射血分数和左室舒张末期直径)的变化，并评估累计主要不良心血管事件(MACE):包括所有因心血管疾病的死亡、非致死性心肌梗死、靶血管重建。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行数据处理，实验数据计量资料用均数±标准差(±s)表示，计量资料用t检验，计数资料组间差异的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在年龄、性别、高血压、血脂、糖尿病的发生率以及心肌梗死发生率PCI前4组差异无统计学意义(P＞0.05);推测的血管闭塞时间在开通组明显短于未开通组;Duke评分及胸痛次数TET阳性组均明显重于TET阴性组。患者均无术中和住院期死亡。

2.2 临床疗效比较 A组与B组，B组与C组在心绞痛分级、心功能分级、左室舒张末期直径、左室射血分数差异有统计学意义(P＜0.05)，MACE发生率无明显差异(P＞0.05)，(见表2)。

2.3 平板运动试验价值 A组的运动时间延长，Duke评分增加，运动耐量改善，ST段最大下移减少，阳性率降低，差异 有统计学意义(P＜0.05)。(见表3)

表1 4组临床资料比较

表2 术前及术后1年临床随访结果

表3 术前及术后1年平板运动试验结果

3 讨论

TET为目前普遍使用的一种检测手段，通过改变平板机的转速和坡度来调整运动量，每级运动量的增加比较缓和，受患者主观性干扰比较少，有充分的“温醒”阶段。目前不但在辅助诊断冠心病及其病变严重程度的判断上，而且在PCI术后疗效的评价上都可以使用TET。TET与血管病变情况密切相关，TET阴性组患者心肌缺血和冠脉病变的严重程度轻于TET阳性组患者［3］。Duke评分系统应用于检测患者冠心病的诊断，并预测病变的严重程度，对冠心病患者的预后进行间接评估［3］。

CTO病变目前定义并没有完全统一，临床上更多的将血管闭塞时间＞3个月的病变称为CTO。CTO根据有无前向血流，分为慢性功能性闭塞(前向血流TIMI 1级)和慢性完全性闭塞(前向血流TIMI 0级)，完全闭塞占冠状动脉造影中的20%～40%。对于大部分CTO患者，行冠状动脉造影时可见侧支循环，但其提供给闭塞远端缺血心肌的血流很少，与90%狭窄病变的远端供血相当［4］，不能够满足狭窄远端缺血心肌的需要。狭窄远端的缺血心肌经过成功介入治疗，血管被打通后，血前向血流增加，缺血症状缓解。1954年Rahjmtol［5］提出冬眠心肌的概念，它是指心肌降低心脏自身代谢和机能水平的一种病理生理状态，通过这种自身的适应性保护机制，可以适应慢性冠状动脉供血不足，保存心肌活力。在缺血状态下，冬眠心肌细胞可能暂时丧失舒缩功能，但却会长时间内处于存活状态。冬眠心肌的部分或全部收缩功能在介入治疗成功使远端的血流灌注得以恢复后，可以逐步慢慢恢复。冬眠心肌恢复其收缩功能后，可以改善左室重构，从而改善心功能和预后［6］。介入治疗开通CTO病变可以改善临床症状，使TET阳性转阴性，抑制左心室重构，远期存活率增加，减少对外科旁路手术的需要［7］。本研究中患者PCI血运重建成功率达87.4%，PCI术后1年LVEDD显著降低，LVEF显著提高。这表明左室重构在血运重建后获得改善，心功能恢复，心脏进行性扩大的进程被延缓。晚期血运重建后可以增加心肌细胞的电生理稳定性，提高对缺血时的耐受性。特别对于TET阳性患者应尽可能开通闭塞血管，获得好的临床预后。

CTO病变是需要我们攻破的最后堡垒，近年手术前后药物治疗的规范使用，新的介入治疗器械涌现和操作技术不断提高，CTO手术成功率有了极大的提高，围术期药物的使用大大降低血管的再狭窄。但对其治疗花费大、手术时间长，对患者及术者的身体都有极大的放射损伤风险，术后相关并发症的发生率大。因此对于CTO病变，我们要结合相关的无创检查，特别是TET，客观评价介入治疗效果，要谨慎决定手术的“必要性”和“可行性”。

［1］胡大一.冠心病的诊断与治疗.北京:人民军医出版社，2001:40-42.

［2］Delacretaz E.Meier B:Therapeutic strategy with total coronary artery occlusions.Am JCardiol，1997，79:185-187.

［3］Defilippi CR，Rosanio S，TocchiM，et al.Randomized comparison of a strategy of predischarge coronary angiography versus exercise testing in low risk patients in a chest pain unit in-hospital and longterm outcomes.JACC，2001，37(8):2042-2049.

［4］Werner GS，Emig U，Mutschke O，et al.Regresion of collateral Function after recanalization of chronic total coronary occlusions:a Serial assessment by intracoronary pressure and Doppler recordings.Circulation，2003，108:2877-2882.

［5］杨惠玲.冬眠心肌//杨惠玲，等.高级病理生理学.北京:科学出版社，1998:207.

［6］Chung C M，Nakamura S，Tanaka K，et al.Effect of recanalization of chronic total occlusions on global and regional left ventricular function in patients with or without previous myocardial infarction.Catheter Cardiovasce Interv，2003，60:368-374.

［7］Meier B.Chronic total occlusion.In Topol EJ ed.Taxtbook of interventional cardiology.3rd ed，Scince Press，Harcourt Asia，WB Saunders，2001:280.