中西医结合治疗慢性肾盂肾炎的远期疗效观察

李莉莉 李生祺

（1 天津市河东区中山门街卫生服务中心（原河东中山门医院）内科，天津 300181；2 天津市第三医院肾内科，天津 300250）

慢性肾盂肾炎（Chronic pyelonephritis，CPN）临床表现复杂易反复发作，严重困扰患者的身心健康。以往应用肾炎康复片治疗原、继发性肾小球肾炎多有报道，而应用于肾间质小管病变的治疗则较少见。本文以中西医结合理念为依托，应用肾康片联合抗生素并心理护理对221例复发性CPN患者，进行远期疗效观察。报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

为天津市第三医院和天津市河东区中山门街卫生服务中心（原河东中山门医院）2007年1月至2010年12月肾脏专科门诊及住院患者，符合CPN诊断标准[1]，病程2年以上，年复发多于3次。并摒除尿路结构异常及追踪资料不完整者3例共计221例，女性159例、男性62例，随机分为治疗组（中西医结合组）150例，女性108例男性42例，年龄20.2～76.2（49.2）岁，病程3.5～13.6（9.8）年。对照组71例，女性51例、男性20例，年龄20.8～75.8（48.6）岁，病程3.6～13.3（9.6）年。两组基线特征经统计学检验差异无显著性（P＞0.05），两组有可比性。

1.2 方法

正规治疗6周～3个月[2]，包括治疗期、巩固期各6周。观察期4个月～1年或以上。随访期为3年。①治疗期，治疗组：肾炎康复片+抗生素+对症处理+心理护理。肾炎康复片5片，一日3次。抗生素选择依据每周一次尿细菌培养药敏实验，每周更换一种抗生素或轮替使用，常规用量；对照组：抗生素+对症处理+心理护理。抗生素选择及用量同治疗组。②巩固期：治疗组停用抗生素，肾炎康复片剂量同治疗期；对照组继续使用敏感抗生素，剂量为治疗期日剂量的2/3量。③观察期：治疗组肾炎康复片，5片每晚一次顿服，6～12个月；对照组抗生素使用量遵循传统的低剂量长疗程原则[2]，为治疗期日剂量的1/3量，每晚一次顿服，1年或更长。④随访期 两组均停用上述药物，每月复查尿常规尿培养1次,连续3个月，以后尿常规每季度1次尿培养每半年1次至3年。肾炎康复片由天津同仁堂集团股份有限公司生产。所有患者均进行全程心理护理，包括用药指导、生活指导、饮食指导、预防宣教等。

1.3 观察项目

除临床症状外，有血、尿常规、尿细菌培养药敏实验，尿标本皆为晨尿，血肌酐（Scr）、肾B超、腹部X光平片，必要时做静脉肾盂造影或CT。此外尚检测尿渗压（mOsm/kg.H2O）、尿β2微球蛋白（尿β2-MG）、尿粘糖蛋白（Tamm-Horsfall Protein，THP）。试剂盒应用北京北方生物技朮研究所产品，国药准字S10940098。

1.4 疗效判断标准[3]

治愈：①尿路症状消失。②尿细菌培养阴性。③停药后尿常规正常半年以上。在此基础上（下同），本文拟3年内无尿感发生为临床治愈。有效：①尿路症状消失。②尿细菌培养阴性。③尿白细胞3-10/HP。本文拟3年内发生尿感1～2次。无效：治疗期、观察期、随访期出现发作性尿路感染或尿白细胞持续高于，10/HP本文拟为3年内尿感≥3次。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗组（中西医结合组）与对照组疗效结果，见表1。

表1 治疗组与对照组三年疗效比较

治疗组、对照组总有效率分别为83.33%和59.15%，差异有显著性（χ2=15.2576，P＜0.01）。两组临床治愈率依次为53.33%和23.94%。差异有显著性（χ2=21.4329，P＜0.01）。

2.2 两组尿β2-MG（µg/mL）及尿THP（ng/mL）结果

2.2.1 治疗组结果，见表2。

表2 治疗组尿β2-MG及尿THP治疗前后变化（±s）

表2 治疗组尿β2-MG及尿THP治疗前后变化（±s）

*本院正常值：β2-M G 0.008～0.675µg/mL；尿THP 28～31ng/mL

n 治疗前 治疗后 t P β2-MG 150 0.97±0.13 0.89±0.12 5.71 ＜0.01尿THP 150 47.02±0.37 45.37±0.41 37.5 ＜0.01

治疗组尿β2-MG及尿THP治疗后较治疗前明显降低，差异均有显著性（t=5.71，P＜0.01及t=37.5，P＜0.01）。

2.2.2 对照组结果

β2-MG治疗后较治疗前略增高，差异无显著性（t=1.43，P＞0.05）。尿THP治疗前后差异无显著性（t=1.68，P＞0.05）。

2.3 治疗组、对照组等渗尿（300mOsm/Kg.H2O）检出率

①治疗前：治疗组、对照组等渗尿检出率分别为49例（32.67%）及23例（32.39%），两组差异无显著性（χ2=0.1627，P＞0.05）；②治疗后：治疗组18例（12.00%），对照组22例（30.99%），前者明显低于后者，差异有显著性（χ2=11.7183，P＜0.01）；③治疗组治疔前、后检出率分别为49例（32.67%），及18例（12.00%）.后者明显低于前者， 差异有显著性（χ2=25.3687，P＜0.01）。较治疗前降低63.27%；④对照组治疗前后分别为23例（32.39%）及22例（30.99%），差异无显著性（χ2=0.0325，P＞0.05）。（尿标本皆为禁水12h晨尿）。

2.4 两组Scr值异常（＞132µmol/L）检出率。本院正常值上限为132µmol/L。①治疗前治疗组40例（26.67%），对照组18例（25.35%）。两组间差异无显著 （χ2=0.4302，P＞0.05）；②治疗后：治疗组21例（14.00%），对照组18例（治疗前后无变化），治疗组明显低于对照组，差异有显著性（χ2=42.7647，P＜0.01）；③治疗组治疗前后分别为26.67%，14.00%，降低47.50%。差异有显著性（χ2=7.4285，P＜0.01）；④对照组治疗前后无变化（P＞0.05）。

3 讨 论

肾盂肾炎系细菌等病原体入侵肾脏并有免疫机制参与的肾盂、肾间质炎性疾病。主要病变在肾盂、肾间质肾小管， 晚期可波及肾小球。CPN在发展过程中逐渐出现肾间质纤维化，其发生机制大致可分为相互交错的4个阶段[4]：即①细胞活化阶段：主要病变为巨噬细胞与肌成纤维细胞的形成：a.炎症损伤使肾小管被激活，单核细胞浸润，肾小管周围毛细血管内皮细胞促进单核细胞迁移入肾间质，分化成熟为巨噬细胞，后者则与肾固有细胞、细胞外基质（ECM）产生促炎微环境。b.巨噬细胞源性促纤维化因子，使肾小管上皮细胞及间质成纤维细胞转分化为肌成纤维细胞，并在间质增殖、聚集，后者与继发性瘢痕形成有关。②促纤维化效应生长因子释放阶段：释放生长转化因子-β（TGF-β）等多种生长因子，其在肾间质纤维化过程中的作用将在下文叙述。③纤维化阶段:ECM合成增加、降解减少，肾间质多种ECM蛋白开始集聚。④肾损害阶段：过量的ECM聚集最终导致肾间质纤维化，肾小管周围毛细血管消失、完整肾单位数目减少， 肾功能不全发生。本文应用中西医结合治疗复发性CPN收到初步成效，考虑应用肾炎康复片可能有以下作用：①阻止肾间质纤维化发生、发展中发挥重要作用。 据报道[5,6]肾炎康复片具有抗纤维化作用：①使CD+、单核细胞浸润减少、表达降低；②使细胞转化生长因子-β（TGF-β）表达下降；③降低Ⅲ、Ⅳ型胶原-ECM的构成成分；④抑制成纤维细胞增殖并促使其凋亡；⑤促进ECM降解等作用。其中，使单核细胞、CD+浸润减少、表达降低的作用，从而在细胞活化（第一）阶段可抑制肾间质巨噬细胞及肌成纤维细胞的生成，进而阻止促炎微环境和继发性瘢痕的发生或发展；TGF-β是促纤维化效应生长因子释放 （第二）阶段及后面阶段的一个关键性促纤维化发生因子。主要在近曲小管、集合管表达，可刺激成纤维细胞增殖、诱导肾小管上皮细胞分化为肌成纤维细胞，持续的TGF-β增加可引起不可逆的组织纤维化[7,8]。组方中丹参等成分可抑制TGF-β产生，表达下降，从而在肾间质纤维化第二阶段，阻止促纤维化发生因子的释放，防止成纤维细胞增殖、肌成纤维细胞形成等由其引发的一系列纤维化进程；其抑制成纤维细胞增殖促使其周凋亡以及降低Ⅲ、Ⅳ型胶原和促进ECM降解等作用，在纤维化（第三）阶段可阻止不可逆纤维化的发生；其促进ECM降解，降低Ⅲ、Ⅳ型等作用、可防止、延缓肾损害（第四）阶段的发生与发展。肾间质纤维化的四个阶段并不是机械分隔的，而是处于相互交错新老病灶并存的状态[4]。肾炎康复片的抗纤维化作用很可能亦是渗透于纤维化全过程的不同阶段或环节之中。②可有效降低CPM的复发。慢性尿路感染复发的原因常为尿路解剖、功能异常、或剂量不足疗程不够、或病变部位瘢痕形成、或血供不良、或病灶内抗生素浓度不足等[2]。 但一项与复发相关的重要因素尚末被引起足够重视，即尿细菌转阴后，细菌被杀灭，而细菌感染所引发的各种炎性细胞因子对肾脏的损害并未终止，如巨噬细胞与肾固有细胞、ECM产生的促炎微环境，肌成纤维细胞与继发性瘢痕形成的相关性因素的存在[4]等均是构成CPN复发的更重要因素。肾炎康复片具有阻止单核细胞分化成熟为巨噬细胞，切断促炎微环境产生的链条以及肌成纤维细胞的产生，防止继发性瘢痕的形成，降低CPN复发发挥积极作用；而单纯应用抗生素则很难阻止炎性细胞因子对肾组织的损害及纤维化过程的进展。③具有灭菌抑菌作用。组方中白花蛇舌草、白茅根等有抑制G阴性杆菌及增强网状内皮系统吞噬细菌功能。治疗组从疗程开始即与抗生素同步使用（只用于治疗期6周），可同时发挥其灭菌性能，抑制炎性细胞因子的浸润，防止肾间质早期纤维化的发生发展. 巩固期则独立发挥杀菌、抑菌作用。观察期完全替代抗生素的维持量治疗，可避免长疗程（52周或以上）中应用抗生素可能出现的耐药性及副作用。④具有活血化瘀改善微循环、改善髓质血供作用。肾盂肾炎髓质是致病菌感染的主要场所。髓质血供较皮质少、氧分压偏低是其中原因之一[2]。有报道低氧等可激活TGF-β，加重间质纤维化进程[8]。组方中丹参、益母草可改善髓质血液滞缓及低氧状态，阻止TGF-β被激活。其中亦有利于维持病灶局部的药物有效浓度。⑤保护肾功能作用。有报道尿β2-MG与尿THP可分别显示近曲小管和肾小管髓袢升支厚段、远曲小管功能受损程度[9]。尿渗压是反映尿浓缩功能的指标。两组治疗前前两项指标皆高于正常值，尿渗压则低于正常值，部分病例出现血肌酐增高，均符合CPN病理生理改变。治疗组尿β2-MG、尿THP治疗后虽高于正常值，但均比治疗前明显降低（P值均＜0.01），等渗尿检出率低于对照组（P＜0.01），提示对近曲、远曲小管以及肾髓质浓缩功能，可能有改善、缓解或可逆性效应，治疗后血肌酐异常检出率明显低于对照组（P＜0.01）提示对肾功能有保护作用，肾小球滤过功能的改善是通过阻止肾间质纤维化进展间接显示的。可能与该药保护肾小管被激活、抑制单核细胞浸润、巨噬细胞在间质中形成、抑制ECM聚集，保护肾小管周围毛细血管，保护完整肾单位及其数量有关。

综上所述，积极应用祖国传统医学整体理念与现代医学研究成果有机结合，高层次地挖掘祖国医药学宝库，仍是继续努力的方向。

参考资料

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