万古霉素在儿科病房中的应用调查

曾小连

（广西壮族自治区妇幼保健院药剂科，广西 南宁 530003）

儿童感染性疾病发病率远高于成人。革兰阳性菌在儿童感染性疾病的病原菌中占较高比例，尤以葡萄球菌占多数，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA）、表皮葡萄球菌（ MRSE）及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）成为医院感染的主要病原菌 ，导致万古霉素的应用日趋广泛[1]。本文调查我院2010年儿科住院患者使用万古霉素的52份病历，旨在了解万古霉素作为特殊限制使用的抗生素的临床应用情况，为万古霉素在儿科的使用更安全合理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计我院2010年儿科患者在住院期间曾经使用万古霉素抗感染的病历资料，共计52例，出院日期为2010年1月1日至2010年12月31日。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，调查本院儿科住院患者应用万古霉素的病历52份，记录患者的基本资料、影响治疗效果的危险因素及用药情况，并对其合理性进行总结分析。

1.3 用药合理性评价判断标准

参照流行病学合理应用抗生素标准及卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]，结合患者的具体情况进行分析评价。

2 结 果

2.1 患儿概况

调查的52例应用万古霉素的儿童患者中，男36例 （69.2%），女16例（30.8%）；≤2 8d的患者2例 （3.8%），≤1岁36例（69.2%），1岁～3岁11例 （21.2%），3岁～7岁3例 （5.8%），儿科用药患者住院总天数946d，平均（18.2d±7.46）。 用药天数470d，平均（9.0±3.59）d，持续用药最长16d 。52例均为治疗用药 ，按药敏用药49例 （94.2%），总有效率 86.5%。

2.2 疾病情况

疾病感染构成比调查中，支气管肺炎+败血症有12例占23.1%、支气管肺炎31例，占59.6%，重症肺炎+肠炎5例，点9.6%，巨细胞病毒性肝炎+败血症1例，脑膜炎+败血症1例，重症肺炎+脑炎+烫伤1例，扁桃体炎+支气管肺炎+胸膜炎+副伤寒1例。

2.3 细菌培养情况

52例患儿做了细菌培养或药敏实验，细菌培养率为 100.0%，培养阳性率100.0%革兰阳性菌感染 50例，其中肺炎链球菌33例，表皮葡萄球菌 4例，溶血葡萄球菌4例，其他革兰阳性菌 8例，混合感染 3例。

2.4 用药情况

单独用药33例 （ 63.5%），二联用药 13例 （25.0%），三联用药6例（11.5%）。单独用药占主导地位，其中联用阿奇霉素5例，氟康唑9例，伏立康唑1例，苯唑西林1 例，头孢地嗪2例，头孢噻肟3例，哌拉西林他唑巴坦1例，美罗培南1例，左氧氟沙星1例。 合理用药44例，不合理用药 8例，其中用药起点高 1例，无指征使用1例，用药时间过短2例（≤3d），未及时用药1例，未及时停药1例，用量不合适2例。持续用药时间有3人超过14d，无超过21d。1例记录因药物不良反应而停药，无其他严重不良反应。皆未进行血药浓度监测。

3 讨 论

3.1 适应证

目前本院应用的糖肽类抗菌药主要是万古霉素，它是革兰阳性菌感染如葡萄球菌和肠球菌等耐药革兰阳性球菌首选药物。而且多为低龄儿使用，＜1岁的有38例，占73%。万古霉素类药物的适应证要求非常严格，应用此类药物不进行病原学检查属于明显的不合理用药，但病原学检查结果受多种因素影响，如检验水平、样本选取、送样过程是否规范等，无论哪个因素都会影响结果的准确性。这次调查的52例病例100%做了病原学检查，培养出革兰阳性菌50例，49例有肺炎或败血症，另2例培养出革兰阴性菌病例应用万古霉素后，1例治愈，另1例放弃治疗出院。肺炎是儿童死亡的一个非常重要的因素[3]，因此可见，本院使用万古霉素符合其用于严重感染的适应证。

此次调查的50例革兰阳性球菌感染的患者有5例药敏试验结果显示，除了氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类药物不宜用于儿童患者外，尚有其他可用敏感药，但仍选择了万古霉素抗感染，提示了部分医师用药尚存在不够慎重之处，能用其他一线药物却弃之不用。对于万古霉素来说，严格把握应用指征，限制应用，杜绝滥用，对于控制院内感染、保护抗菌药、延缓耐药菌的产生有重大意义。

50例革兰阳性球菌感染的患者中有4例选用了其他敏感药，却由于效果不佳，不得不改用万古霉素，提示我院耐药的状况非常不乐观，严格规范抗菌药的使用，延缓耐药菌的产生更显得任重道远。

3.2 用药频度

根据药品说明书推荐的常用剂量。确定药品限定日剂量（DDD）。药品的 DDDs=药品使用总量/DDD。药品利用指数（DUI）=DDDs/实际用药天数万古霉素 的DUI值＜1。平均用药时间9.0d±3.59，持续用药最长16d，说明我院儿科临床万古霉素利用总体不存在超量滥用现象。见表1。

表1 万古霉素使用频度

3.3 用药方案

在此次调查的病历中单独用药33例（63.5%），二联用药 13例（25.0%），三联用药6例（11.5%），联用最多的依次是氟康唑、阿奇霉素、三代头孢，还有苯唑青霉素、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、左氧氟沙星。由于较多患儿病情危重，住院时间长或接受广谱抗菌治疗等等情况，导致了真菌感染等二重感染，抗真菌药氟康唑等联用率也相应较高。据调查[4]，近些年肺炎支原体感染率不断增长，所以用阿奇霉素的比较较高。有一例在病原学检查已经明确了是革兰阳性球菌感染的情况下还联用了美罗培南及氟康唑。另一例在病原学检查已经明确了革兰阴性杆菌感染的情况下还联用了左氧氟沙星及氟康唑。揭示了存在着过度使用抗菌药的可能。

3.4 药物不良反应

本次调查的病历只有1例出现药物不良反应，占1.9%，远远低于相关报道[5]。原因值得进一步的探讨。万古霉素相关的不良反应中，皮疹、红斑等过敏反应体征明显，易被观察并予处理，耳、肾毒性常常严重而不易被察觉，应引起警惕。在治疗过程中应严密观察不良反应，定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度和听力。在此次调查的52例中有1例用量过大，3例患儿用药超过14d，疗程过长比例达5.8%，无超过21d患儿。万古霉素疗程超过21d，是肾毒性发生的危险因素之一[6]。研究表明，万古霉素类药物肾毒性的发生与谷浓度过高相关，耳毒性与峰浓度相关，出现耳毒性后如不及时调整给药方案，耳毒性将不可逆，造成永久性伤害。由于各种原因，本院对于万古霉素并未进行血药浓度监测，特别是我院使用万古霉素的病例多是小于1岁的小儿，身体各器官发育还不完全，造成了治疗方面一定的缺失，需要进一步改进。

综上所述，万古霉素在本院的使用基本正确，但也还存在不足之处，为优化万古霉素在儿科的用药，进一步严格适应证和疗程设计，进行血药浓度监测，个体化给药，规范观察不良反应。

[1]韩方璇,林慧,汝玲.万古霉素的儿科用药调查[J].儿科药学杂志,2005,11(5):29-30.

[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

[3]王玲,王小军,冯冰,等.呼吸道感染监测技术降低5岁以下儿童肺炎死亡率的研究[J].中国儿童保健杂志,2003,11(4):275-276.

[4]帅普霞.小儿肺炎支原体感染的危害及治疗进展[J].中国药业,2011,20(1):79-80.

[5]Hing W C,Bek S J,Lin R T,et al.A retorspecitve drug uitlization evaluation of vancomycin usage in paediatric patients[J]. J Clin Pharm Ther,2004,29(4):359-365 .

[6]谭玲,刘凤琴,孙春华.严重肾功能不全合并感染患者不合理应用万古霉素分析[J].中国药房,2003,14(12):741-742.