从张仲景“辨病脉证并治”看中医脉学在睡眠研究中的作用与地位＊

陈燕萍，闪增郁

(中国中医科学院医学实验中心，北京 100700)

张仲景在《伤寒杂病论》中采用的“辨病脉证并治”的治病模式，是其思想的集中体现。他在开篇的第一二卷中专门论述“平脉法”，其重视“脉”的程度与今天中医科研、教学、临床形成了鲜明的对比。中医学对于睡眠障碍的研究，同样需要重视“脉”在疾病分类中的独特作用。

1 “辨病脉证并治”是张仲景临证思维精华

“辨病脉证并治”的诊疗思路与方法，贯穿于《伤寒杂病论》的始终，是张仲景临床的经典模式。从这个模式中可以看出，“脉”在张仲景临床体系中占据了相当重要的地位，在临床疾病分类过程中起到了重要作用。台湾学者黄丽慧认为，《伤寒杂病论》的脉证思想主要包括凭脉辨病因、凭脉辨病位、凭脉辨病性、凭脉确定病证和阐释病机、凭论治凭脉判断预后几个方面［1］。

2 重视疾病分类等级概念是张仲景智慧体现

分类方法是人类认知世界的一种方法，它通过比较认知对象间的相似性，把具有某些共同点或相似特征的对象进行归属，把具有相异特征的对象归入不同的种属。人类对疾病的分类也是如此，它可以使大量繁杂的临床表现条理化、系统化，可以发现和掌握疾病发展的普遍规律，可为人们认识疾病提供向导。

等级(或分层)是分类的一个关键概念。不同等级的分类单位之间，有子分类与母分类的关系，构成一个树状分类结构。分类中的等级概念可以使分类条理化、精细化。《伤寒杂病论》对疾病分类的贡献正在于此。张仲景在1800年前提出的“辨病脉证并治”的诊疗思路与方法，就是在对疾病分大类后据脉再分类，并在精细分类后讨论治疗方法。因此，张仲景的临床思路方法得到后人的高度评价，并被尊称为医圣。

不论中医学还是现代医学，其临床诊断过程都是对疾病进行分类的过程，分类过程出现错误就是误诊。分类的精细程度，直接影响治疗的针对性;分类思维的混乱，则直接导致分类的混乱，临床疗效下降是其必然结果。

3 “辨证论治”丢掉了“病”和“脉”两个分类的关键

近现代提出“辨证论治”是中医学的特色后，去掉了“病”和“脉”这两个关键元素，丢掉了母分类，混淆了子分类的所属关系。

首先，去掉“病”字后，使得人们将注意力转移到“证”。而张仲景“辨病脉证并治”的临床思维逻辑，是把对病的分类放在第一位，在此基础上才进行“证”的分类。若将“病”称为母分类，则“证”属于子分类。“病”与“证”是属于不同等级的概念，严重影响了现代中医学的健康发展。

而“辨证论治”的提法，使得本属于不同母分类子分类被放在了一起。分类逻辑思维的混乱，必然导致分类结果的混乱，随之而来的必然是临床疗效的下降，而临床疗效是医学体系的生命线。这种混乱从已发表的论文题目中可见一斑。如试论辨因论治、中医临床中的辨证与辨病之管见、用审机定治取代辨证论治、中西医结合看辨证论治和辨病论治概念的误区［5］等。其次，去掉“脉”字后，就使得辨“病”、“证”时，丢掉了一个重要的分类工具。

图1显示，张仲景在“辨太阳病脉证并治上”，“脉”在太阳病定义及其子分类“中风”、“伤寒”的分类过程中，其临床思维模式发挥了重要作用。

图1 “脉”在分类中作用和疾病分类等级关系

而“辨证论治”的提法，丢掉了“病”和“脉”这两个分类的关键因素后，不但使中医脉学逐渐淡出临床诊疗主流，也在去掉“病”这一级分类后，人们的思维逻辑发生混乱，严重影响了临床对疾病分类的精细程度，使临床疗效受到影响，使中医基础研究陷入混乱，最终阻碍了中医学的现代发展。

4 中医脉学在睡眠障碍研究中的作用和地位

随着社会、环境的变化，失眠的发生率越来越高，有报道说全世界约有1/3的成年人遭受各种睡眠障碍的折磨，失眠可引起一系列的疾病和社会问题。面对失眠，现代医学还没有更好的疗法，中医学则有针对性较强的有效方药，但目前中医药治疗失眠上并不占优势，问题出在中医诊断上，或者说问题出在对失眠人的分类方法与技术上，也就是“辨病脉证治”的“辨”上。只要解决分类的方法和技术问题，就可以发挥出中医药治疗失眠“针对性较强有效方药”的优势。

可见，“辨”的方法与技术是失眠治疗中发挥中医药作用的瓶颈所在。脉诊是中医四诊中惟一接触人体所获得的生命信息，在对“病-睡眠障碍”分类明确的前提下，“辨脉”就成为关系到“证”这一级分类的关键方法和技术。

徐丽伟总结出失眠的5种证型，并根据其证型给出不同的治则治法和方剂，其治疗失眠症的体会是，如果辨证得当并辅以心理行为疗法，中医药治疗失眠会有非常满意的疗效。表1显示，根据舌象和脉象，中医可以将失眠症细分为至少5种证型加以治疗;同时，肝郁化火型与痰热内扰型的舌象基本相同，而脉象则明显不同，说明中医脉象在鉴别诊断中具有独特的作用［6］。

表1 失眠的5种证型所对应的舌、脉、治法与方剂

5 我们的脉学研究工作

我们研制的“高精度智能机械手中医脉诊信息采集分析系统”，采用计算机数字控制及激光定位指示技术，实现了自动控制传感器三维立体定位功能，使系统的稳定性和可靠性与手动系统相比有了明显进步。根据中医同身寸原理定位寸、关、尺，较好地解决了脉诊定位标准化与个体化的矛盾。我们还建立了基于每个脉图的多周期整体最小二乘回归的三角函数脉图谐波分析方法，来作为所观测到脉象信号的数学模型。该模型仅用20多个参数就可以逼真地重现原始脉搏波。在该方法的基础上，我们还开发了脉诊信息分析平台。

经过几年的研究我们看到，每个人的脉图各有特点，同一个人6部脉的脉图也不同，且脉诊信号是一个时变信号，它反映的是该时刻人体的状态。所以说，脉诊是中医窥视人体状态的窗口，将是对人体状态进行分类的重要技术手段。

图2 弦脉脉图

图3 滑脉脉图

现在我们已经能够通过传感器获得稳定可靠的脉诊信号，如左右手、寸、关、尺六部脉的弦脉和滑脉。从图2、3可以看出，弦脉和滑脉的脉图波形明显不同;两手六部脉的波形也各有特点，说明中医通过寸口切脉判断人体内部脏腑功能是有根据的。

目前，我们正在开展对“平人四时脉”的研究，相信我们的系统能在中医睡眠研究中发挥应有的作用。

［1］黄丽慧，程传浩，马龙，等.《伤寒杂病论》脉证辨证思维探析［J］.辽宁中医杂志，2009，36(3):362.

［2］毕京峰，段俊国，孙巍巍.试论辨因论治［J］.江苏中医药，2008，40(12):105.

［3］张延群.中医临床中的辨证与辨病之管见［J］.湖北中医杂志，2001，23(12):11.

［4］成肇智.用审机定治取代辨证论治［J］.山东中医药大学学报，1999，23(6):408.

［5］赵洪钧，刘延伶.中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”——论“证”概念的误区［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11(1):14.

［6］徐丽伟.失眠证治心悟［J］.吉林中医药，2007，27(2):15.