剖宫产术后再次妊娠分娩方法学的研究

杨学英

随着剖宫产技术的提高及术式的不断完善，在现代产科临床上剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段。近年来，由于种种原因，剖宫产率异常上升，已经引起社会的广泛关注［1］。剖宫产术后再次妊娠分娩已成为临床上突出的问题。本文对我院剖宫产术后再次妊娠432例临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年5月至2011年10月剖宫产术后再次妊娠分娩者432例，占同期分娩总数的1.37%(432/31570)，再次剖宫产292例，剖宫产术后阴道分娩140例。产妇年龄22～43岁，孕次2～8次，产次1～4次，孕周34+2～43+1周，距上次剖宫产时间15个月至9年，其中＜2年36例，2～5年380例，6～11年16例。前次手术全部为子宫下段横切口(腹壁纵切口262例，横切口170例)，有两次剖宫产手术史者12例。

1.2 方法 对432例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、结局及母婴并发症进行分析。随机抽取同期首次剖宫产292例与再次剖宫产组进行对照;随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩140例与阴道分娩组进行对照。

1.3 统计学方法 计量资料采取t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

432例中190例阴道试产，占43.98%。140例试产成功，成功率73.68%;292例RCS，手术产率67.6%。VBAC组新生儿窒息、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与对照组比较，差异无统计学意义。RCS组较VBAC组产后出血量高，平均住院天数多，经济费用高。RCS组产后出血率较PCS组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.1 分娩方式 432例剖宫产术后再次妊娠，其中阴道试产成功率73.68%。产钳助产10例，臀牵引术6例，改行剖宫产50例，18例继发性宫缩乏力，10例胎儿宫内窘迫，8例持续性枕后位，6例先兆子宫破裂，8例放弃试产。再次剖宫产292例，手术产率67.59%。

2.2 VBAC组和RCS组产后出血量、新生儿窒息、平均住院天数、住院费用比较见(表1)。

2.3 VBAC、RCS2组新生儿平均体重分别为(3250±80)g和(3320±70)g，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 RCS组与PCS组术中、术后相关情况比较见(表2)。

表1 两组产后出血量、新生儿窒息、平均住院天数、住院费用比较

表2 RCS组与PCS组术中、术后相关情况比较表

2.5 RCS组产后出血率较PCS组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽增加了再次剖宫产的发生，近年来，由于社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加，部分医务人员不主张阴道试产，而致剖宫产率逐年上升［2，3］，而围生儿死亡率并没有明显下降。相反，由此引起的母婴并发症却日渐增多。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科质量，降低剖宫产率和围生儿病死率已成为产科的焦点问题。

再次剖宫术既加重了患者及其家庭成员的精神压力，也增加了不必要的经济负担。一般认为，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少。文献报道［4，5］，对于有剖宫产史的孕妇，如果前次手术指征不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似。VBAC的适应证:①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后切口无撕裂，术后无感染，B超提示子宫下段前壁瘢痕厚度达0.2～0.4 cm。②距前次剖宫产时间2～3年。③前次剖宫产指征不复存在。④宫颈成熟良好，Bishop评分＞6分，无头盆不称。⑤无合并症及并发症。⑥医院具备随时手术、输血抢救条件。本文阴道试产成功率73.7%，与国内报道成功率20% ～88.6%相似［6］。证明剖宫产后再次妊娠是可经阴道分娩的，而且成功率较高。

对瘢痕子宫晚期妊娠的处理要谨慎，瘢痕子宫妊娠确有子宫破裂的发生率，本文主张应在预产期前2～3周住院待产，详细询问病史及查体，制定治疗计划。有计划生育要求适当放宽择期剖宫产指征。若无阴道分娩禁忌证，可给予试产，试产失败再行急诊剖宫产。试产中严密观察产程进展，可用人工破膜等方法促进宫缩，为缩短第二产程可选用胎头吸引或产钳助产。瘢痕子宫妊娠试产时，应时刻警惕子宫破裂。

本文阴道试产失败后改行剖宫产的主要原因是宫缩乏力。有报道，剖宫产术后再次妊娠缩宫素引产阴道分娩成功率为84.3%，先兆子宫破裂发生率为1.4%，子宫破裂发生率为0.6%。严密监护下缩宫素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产有较高成功率，但仍需警惕子宫破裂的发生。

本文RCS的产后出血率、切口乙级愈合率均高于PCS组。RCS组比VBAC组平均住院天数长、经济费用高。产后出血发生率高的原因是:①子宫瘢痕影响子宫收缩。②瘢痕所致的子宫切口弹性差引起切口撕裂。③子宫瘢痕处胎盘易粘连、植入。④广泛致密粘连改行体部剖宫产。

剖宫产后再次妊娠阴道分娩的选择抛弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。大量研究表明:VBAC产后出血量均值及新生儿窒息发生率与VBNC组比较，差异无统计学意义。剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。本文主张阴道分娩，只要掌握阴道试产的适应证和禁忌证，增强责任心，对瘢痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心监护，做好急诊剖宫产的准备。这样就会大大降低母婴并发症的发生，减少再次剖宫产给患者带来的创伤。

［1］蒋小亚，陈小云.10年剖宫产率及指征分析.中国妇幼保健杂志，2004，19(2):54-55.

［2］耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5):275-276.

［3］刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析. 上海医学，2000，23(12):753-755.

［4］刘杰，王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):268-270.

［5］王爱香.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩164例分析.中国乡村医药杂志，2004，11(11):22-23.

［6］杨洪波，李晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20(5):273.