胶囊内镜对37例不明原因消化道出血的诊断分析

黄文宝 赖亚栋 杨新星 许向农 庄涵虚

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指排除消化道以外疾病导致的出血，经常规胃镜和结肠镜检查未发现病灶的持续或反复发作的消化道出血，占整体消化道出血病因的3% ～5%［1］。OGIB病变部位主要位于小肠，小肠是人体最长的器官，全长5～7 m，远离口腔和肛门游离于腹膜内，并被肠系膜束缚易形成多发的复合性肠襻，是胃肠道最难检测的部分。诸多检查手段因受限制条件较多，其敏感性和准确性较低，也仅能对部分出血病因作出诊断，OGIB一直是消化道疾病中的诊断难点，随着胶囊内镜的临床应用，为不明原因消化道出血的诊断提供了新的方法。

本文回顾性分析2009年10月至2011年7月在我科已完成的疑诊小肠出血并经胶囊内镜检查37例患者的临床及内镜资料，以期提高对不明原因消化道出血的诊断水平。探讨胶囊内镜在OGIB病因诊断方面的应用价值，并观察患者使用胶囊内镜的顺应性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2011年7月接受检查者37例，男21例，女16例，年龄10～80岁，平均45.1岁，出血时间中位数9个月(7 d～7年)，32例患者有黑便史，3例患者粪OB阳性，2例不明原因贫血，平均血红蛋白76 g/L(36～127 g/L)，32例显性出血患者平均出血2.5次。所有患者均经过胃镜、结肠镜检查未发现出血原因，其中2例曾行肠系膜血管造影，最终仍未能明确出血原因。

1.2 使用仪器及性能 以色列Given影像公司生产的胶囊内镜，由Pillcam SB胶囊内镜、无线数据接收记录仪、RAPID软件和工作站3部分组成。

1.3 检查过程 患者禁食12 h，检查前一晚口服复方聚乙二醇电解质散1包(68.56 g)溶解于凉开水1000 ml，0.5～1 h内饮完，至解清水样大便，必要时再于次晨约5点再服用2000 ml复方聚乙二醇电解质散(137.12)溶液，检查前0.5～1 h服用“西甲硅油”15～30 ml，以减少胃肠气泡的影响。安装感应器列阵和记录仪，吞服胶囊。检查期间允许患者自由走动，但不可远离检查场所，勿接近核磁共振等场所。检查过程约8 h，检查结束后，取下患者身上的传感器和记录仪。医师从记录仪中下载图像数据至RAPID6.0工作站进行处理，所获的视频图像分别由2位消化科医师进行独立回顾分析，再经共同会诊做出最后诊断。

1.4 观察指标 胶囊内镜在OGIB检测中的检出率、确诊率、疑诊率、阴性率;所发现病变的类型;胶囊内镜通过胃、小肠的时间;到达结肠率;胶囊排出时间;胶囊内镜传送图像的质量评价;操作过程中患者的顺应性;检测过程有无并发症。

1.5 结果判定方法 参照Costamagnaetal［2］提出的分级标准判定检查结果:①阳性检查结果可解释患者临床症状，并指导下一步治疗，或被其他检查所证实。②可疑阳性为胶囊内镜阳性发现不能完全解释症状，尚需作进一步检查予以证实。③阴性结果为胶囊内镜检查未发现异常病变。依此统计胶囊内镜检查的诊断率。阳性率=阳性例数/总例数×100%;可疑阳性率=可疑阳性例数/总例数×100%;阴性率=阴性例数/总例数×100%;检出率=阳性率+可疑阳性率。

2 结果

2.1 病变检出情况 37例OGIB患者的胶囊内镜诊断结果为:小肠血管发育不良9例，空肠肿瘤6例，其中1例腺癌(肝转移灶病理活检确诊，如图1);2例手术确诊为血管瘤(如图2、3);3例手术确诊为空肠间质瘤(如图4，图5)。小肠钩虫病3例(如图6)，缺血性肠病2例(如图7)，新鲜出血影响病灶观察3例，其中回肠出血1例，后手术证实为Meckel憩室(如图8);十二指肠球后及回肠出血各1例，均自动出院，失去随访。疑诊克罗恩病2例(如图9，为胶囊滞留处，后经手术取出)，NSAID相关性小肠病1例，空肠息肉1例，回肠末端孤立性溃疡1例，结肠憩室1例，十二指肠球部溃疡1例。OGIB检出率89.2%(33/37)，诊断阳性率56.8%(21/37)，疑诊率32.4%(12/37)。

2.2 胶囊通过胃、小肠的时间 胶囊通过胃部平均时间为45.3 m(3～185 m)，通过小肠平均时间为231.8 m(104～401 m);结肠到达率:70.3%(26/37)。

2.3 图像质量 所获取图像质量良好，符合医师诊断疾病时的观察需要;胃液、小肠液均清亮，胶囊内镜图像清晰，少量气泡影响视野，偶在十二指肠、空肠有较多胆汁影响视野。因大多数患者结肠内仍有粪质，影响结肠观察。

2.4 安全性 37例患者进行胶囊内镜检查，均顺利完成，无1例有不适感。耐受性好，1例克罗恩病出现胶囊滞留，约3周仍未排出，无出血、梗阻等并发症，后手术取出，术后病理证实为小肠克罗恩病(如图9为胶囊滞留狭窄处)。胶囊内镜排出体外的平均时间为19050 m(294～5890 m)，总运行时间平均456.5 m(292～478 m)。

3 讨论

胶囊内镜因其安全、无创、高效而在较短的时间内被应用于临床，为胃肠道特别是小肠检查提供了新途径。小肠胶囊内镜检查目前主要应用于消化道急性或慢性复发性及隐性小肠出血经胃镜及结肠镜检查无异常的患者［3］。

OGIB的诊断方法中，小肠钡餐检查及小肠钡灌对OGIB的诊断率仅为5.6%及10% ～21%［3］，而其他影像学技术如血管造影和核素扫描在出血停止时很难诊断。小肠镜曾被认为是诊断OGIB较有效的手段，但一般难以确定其进镜方式(经肛或经口)，操作复杂、检查过程中患者痛苦、耗时长，并有一定并发症。术中小肠镜虽可彻底检查整个小肠，但创伤巨大，患者术后死亡率可高达11%［4］，且有一定阴性率。而胶囊内镜操作简单、安全，能获得整个小肠的影像学资料，对衰弱、年老患者也能承受。本组的OGIB患者均首先采用胶囊内镜检查，检出率89.2%，与报道相似［5-7］，较小肠钡餐检查及小肠钡灌对 OGIB的诊断率明显提高［8］。本组虽在OGIB中检出率与报道相似，但阳性诊断率只有56.8%(22/37)，可能与部分患者未能进一步检查或手术证实有关，与笔者读片经验尚不足亦有一定关系，目前病例数尚少，有待于进一步的临床观察统计。

胶囊内镜对病灶的显示方面，Appleyard［9］等的研究表明胶囊内镜对小肠腔内的溃疡、黏膜下隆起、寄生虫、异物等均能清楚显示。本组37例 OGIB中，同其他研究结果类似［10，11］，对多发血管异常、肿物、寄生虫、溃疡等均能清楚显示。我们的研究同样发现血管发育异常是不明原因消化道出血的最常见病因，占33.3%(9例血管发育不良，2例血管瘤)。另外，笔者认为对病变较广范病例，检出率较高，图像质量亦较好，而单一肿瘤病灶，有时难以窥其全貌，本组有4例空肠肿瘤均只看至病灶局部(图1、3、4、5)，后经手术证实。

OGIB检查时机方面，戈之铮［12］认为CE最佳检查时机为少量活动性出血时(每天解黑便或血便不超过4次)和出血停止2周内，该时段检出率高，遇出血量大者，可等待其解便次数减少后再行CE检查。本组OGIB 37例均在少量活动性出血时和出血停止2周内检查，检出率高，但有3例临床上虽无活动性出血表现，但胶囊内镜检查见肠腔血迹，影响CE对病灶的观察，考虑与肠腔内残留血块、血迹有关，不排除在检查前或检查中再出血的可能。

CE检查最常见的并发症是CE滞留，指CE滞留于体内2周以上。据文献报道其发生率为 0.75% ～5%［10，13，14］，且大多需要外科干预。本组有1例克罗恩病患者出现胶囊滞留(如图9)，滞留率2.7%(1/37)，且胶囊滞留在肠腔病灶狭窄处，佐证了Rondonotti等学者［15］的观点，即胶囊内镜发生滞留处为高度提示病变所在处。由于检查前患者并无胃肠动力障碍或肠梗阻表现，故这一并发症无法事先预知，目前临床应用的探路胶囊(patency capsule)可在一定程度上帮助解决这一问题。

总之，胶囊内镜应用至临床已10年来，已完成数百万例次检查，胶囊内镜突出的表现在对不明原因消化道出血主要是小肠出血的诊断价值，由于操作简单，无痛苦，并发症少见，无疑是小肠疾病特别是在OGIB诊断史上一大进步，是消化系统无创性诊断的一种革命性的技术创新，对不明原因消化道出血具有较高的诊断价值，已成为病因诊断的首选筛查手段，与气囊小肠镜联合应用可大大提高疾病的确诊率。

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