256层螺旋CT肺动脉成像及重建技术对肺动脉栓塞的临床应用价值

吕双志 冯 湛 梁文杰

（浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism ，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉和（或）其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。国外临床肺动脉栓塞的漏诊率可以达到70%，国内甚至可以达到80%以上[2]。PE发病早期正确的诊断及治疗至关重要。螺旋CT肺动脉造影（CTPA）作为一种方便、快捷、有效的无创检查技术广泛应用于临床，是肺动脉梗塞及早期诊断的重要依据。

1 材料与方法

1.1 收集资料

回顾分析我院自2011年10月至2011年12月临床怀疑肺动脉栓塞行256层螺旋CT肺动脉造影的45例患者，其中阴性23例，阳性22例，阳性病例中男14例，女8例，年龄34～82岁。临床表现的主要症状为：胸闷、胸痛、咳嗽、咯血等。

1.2 检查方法

采用PHILIPS Brilliance 256层螺旋CT。患者取仰卧位，扫描范围自肋膈角水平至胸廓开口。所有病例均使用MEDTAO STELLANT高压双筒注射器，选用非离子型对比剂碘比乐（370mg/mL）30mL，自正中肘静脉以5mL/s速率注射，后以同等剂量同等速率注射生理盐水30mL。扫描均使用人工智能触发扫描技术，探测点定在右心房，设定触发阈值为100HU。扫描参数：管电压120KV，管电流200MAS，螺距0.915，扫描速度0.27s/r，层厚0.9mm，重建间隔0.5mm。

1.3 图像重建

扫描所得薄层图像传送至PHILIPS EBW 4.5图像工作站，应用多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容积再现（VR）等重建技术观察肺动脉及分支。

1.4 图像分析

所有图像由两名有经验的放射科医师经协商一致给出结果。数据使用SSPSS 15.0软件包行χ2检验，设定P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 肺动脉栓塞分型

45例患者中22例诊断为肺动脉栓塞，肺部感染7例，胸腔积液7例，肺动脉高压9例，肺部分膨胀不全9例。

CT直接征象为增强CT扫描显示肺动脉内完全或部分充盈缺损。22例肺动脉栓塞患者共发现栓子321支，按照栓子在血管内的位置，可以将病变大致分为4型[3]。①中心型栓子82支，影像表现为血管中心有充盈缺损；②偏心型栓子102支，影像表现为血管的某一侧有充盈缺损；③附壁型栓子35支，影像表现为血管中心充盈对比剂但周边充盈缺损；④完全闭塞102支，影像表现为血管截断影。处理技术对栓子的检出数见表1，MIP、VR对栓子的显示效果不及MPR，差异有统计学意义（P=0.043）。CT间接征象：胸腔积液7例；肺动脉高压9例。

表1

2.2 溶栓治疗后效果

22例确诊为PE患者中有5例经溶栓治疗后复查CTPA，其中2例患者栓子基本消失，临床症状消失。3例患者栓子不同程度缩小，肺动脉基本通畅或管径较前增宽。

3 讨 论

肺动脉栓塞属第三位常见心血管疾病，影像学检查是肺动脉栓塞的主要检查手段：胸部X线平片、插管式肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、核素肺灌注及肺通气扫描。普通的胸部X线平片敏感性与特异性较低[4]，即使胸部X线平片显示正常仍不能排除肺动脉栓塞[5]。而插管式肺动脉造影，虽可以直接显示肺动脉栓塞的部位，还能观察肺循环的血流情况[6]，但属于创伤性检查，有一定的并发症和病死率，不能作为常规筛选性检查。核素肺灌注及肺通气扫描可以观察栓塞部位的局限性灌注缺损，而通气显像无缺损。诊断肺栓塞敏感性高，但是特异性低，确诊率低[7]，不能作为肺动脉栓塞的首选检查。而CTPA对肺栓塞诊断的特异度和灵敏度均在90%以上，对肺动脉干栓塞的诊断，特异度和灵敏度可达100%[8]，现已普遍被认同为是肺栓塞早期诊断首选检查。

3.1 256层螺旋CT的技术优势

256层螺旋CT明显提高了二维及三维图像的质量。本次采用的后处理技术包括MPR、MIP、VR，通过比较，MPR能从各个层面直观的观察血管腔内的造影剂充盈情况，清楚的显示栓子所在的部位、形态以及管腔的狭窄程度。22例患者MPR共发现栓子321支，检出数量远远多于MIP和VR。MIP图像很接近传统的血管造影图像，因此优势在于显示栓子的大小、形态以及管腔的狭窄，本次MIP共发现栓子283支，少于MPR； VR图像立体感强并且可以观察肺动脉干的全貌、血管狭窄的部位，直观的显示各分支血管的空间解剖关系。但VR对亚段肺动脉显示较差，本次分析显示栓子仅117支，低于MPR和MIP。在临床诊断工作中，应将三种重建方法结合起来分析。

3.2 256层螺旋CT肺动脉成像存在的不足

特定的情况下，256层螺旋CT肺动脉成像也会存在一些假阳性现象：①心脏运动伪影，容易导致肺段动脉的假性充盈缺损；②呼吸伪影，某些患者屏气困难，配合较差，容易导致呼吸运动伪影；③部分容积效应，肺动脉走行方向（斜行或横行）容易导致部分容积效应影响诊断。充分利用横轴位及各种后处理技术可以减少假阳性的发生。

3.3 预后随访

确诊为PE的患者应及时进行抗凝溶栓治疗，利用CTPA跟踪治疗进程和判断治疗效果。根据CTPA提示若栓子缩小或消失则效果好应继续治疗，若变化不大或者加重，应及时调整治疗方案。本次5例病例治疗后复查CTPA，栓子均消失或缩小。

4 结 论

综上所述，256层螺旋CT因其更加先进的技术优势，可以及时诊断和跟踪治疗肺动脉栓塞，已经成为肺动脉栓塞首选检查；在显示肺动脉栓赛的各种后处理技术中，以MPR的显示效果最佳。

[1]李玉林.病理学[M].7版.人民卫生出版社出版,2007.

[2]洪昭光,张维君,房芳.肺栓塞的流行病学[J].中华心血管杂志,2001,29(5):260-261.

[3]梁长虹,赵振军.多层螺旋CT血管成像[M].北京:人民军医出版社,2008:155-159.

[4]曹程,戴汝平,荆宝莲,等.电子束CT 在诊断肺动脉栓塞中的应用[J].中华放射学杂志,1999,33(5):295-298.

[5]胡茂清,何茜,宋光义.肺动脉栓塞的影像诊断[J].中华现代影像学杂志,2005,2(10):911-913.

[6]Coche E,Verschuren F,Keyeux A ,et al.Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients:comparison of t hincolli mation multidetector row spiral CT and planar ventilation perfusion scintigraply[J]. Radiology,2003,229(3):757-765.

[7]Teigen CI,Maus TP,Sheedynd PF,et al.Pulmonary embolism:diagnosis wit h cont rastenhanced elect ronbeam ctand compari son wit h pulmonary angiography[J].Radiology,1995,194 (2):313-319.

[8]Jeong YJ,Lee KS,Yoon YC,et al . Evaluation of small pulmonary arteries by 162slice multidetector computed tomography:optimum slab thickness in condensing t ransaxial images converted into maximum intensity projection images[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28 (2):195-203.