脑电双频指数监测下靶控静脉麻醉在老年患者ERCP中的应用

郑胜宇 傅祖健

（1 福州市第二医院麻醉科，福建 福州 350007；2 福州市第一医院消化内科，福建 福州 350009）

脑电双频指数（BIS）可以监测患者麻醉中的镇静深度，具有较高的特异度和灵敏度[1]。老年患者常有潜在或合并心肺疾病。在表面麻醉下的ERCP中易在检查过程中，常有强烈恶心、呛咳、咽喉和腹部疼痛，甚至不能配合检查，并引起血压升高、心律失常等严重并发症。老年患者凶险更大，严重时可能危及患者的生命安全[2]。2010年以来我们对部分ERCP术的老年患者采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年至2011年择期行ERCP患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～88岁，性别不限，随机分为两组：咽喉表面麻醉（A组）、静脉麻醉组（B组），两组患者一般情况差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者各时间点BP、HR、SpO2、BIS变化比较

1.2 麻醉方法

检查前均禁饮4h、禁食8h，入室后开启静脉通路，给予复方林格氏液500mL静脉滴注，并缓慢静注山莨菪碱0.2mg/kg。常规监测三导心电图、脉搏 （HR）、氧饱和度（SpO2）、自动无创血压（BP）测量仪及脑电双频指数（BIS）。瞩患者侧卧位或俯卧头右侧位，保持呼吸道通畅。鼻导管吸氧3～4L/min。A组以喷雾器1%丁卡因喷咽喉部三次，含口腔1min以上，吞咽使患者口腔、舌根、咽喉部充分表麻后开始进镜。B组，设定丙泊酚效应室靶浓度为4.0μg/mL，瑞芬太尼效应室靶浓度为1.5ng /mL，靶控输注泵显示二者效应室浓度达目标浓度、患者睫毛反射消失且BIS在50左右时开始进镜检查，检查结束时停止靶控输注。

1.3 术中处理

检查中BIS值＜50时，降低丙泊酚效应靶浓度0.5mg/mL，当出现呛咳或体动时，单次静注丙泊酚20～30mg。当血压下降大于基础值血压30%或心律低于50次/分时予麻黄素5mg/次或阿托品0.2mg/次。检查期间SpO2＜85%时，暂停检查，轻托下额或面罩供氧SpO2＞95%后再继续。

1.4 数据收集和处理

记录开始诱导前（T0基础值）、进镜时（T1）、术中（术中任意三次取平均值）（T2）、术毕（T3）、苏醒（T4）时的BP、HR 、SpO2、BIS值操作中的不良反应（恶心呛咳和心律失常）及患者的满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行数据比较用t检验及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 A组的T1、T2的SBP、DBP、HR与T0时点比较有显著性差别（P＜0.05）；B组的T1、T2的SBP与T0时点比较有显著性差别（P＜0.05），DBP、HR与T0时点比较有无差别（P＞0.05），且均在正常范围内。BIS监测显示B组在术中较好的镇静，T1、T2、T3与T0时点比较有显著性差别（P＜0.05），A组各时点无变化（P＞0.05）。见表2。

2.2 不良反应与满意度B组明显好于A组（P＜0.05），B组无出现心律失常。见表3。

表3 不良反应与满意度

3 讨 论

BIS是目前临床广泛应用的麻醉镇静深度监测的可靠指标，BIS的数值范围是0～100。BIS值＞95 为清醒状态，65～85 为镇静状态，40～65 为全身麻醉觉醒抑制状态，＜40 则为暴发抑制模式。BIS能较好的监测大脑皮质功能状态极其变化，对预测患者体动、术中知晓以及意识水平都具有一定的灵敏度，且与丙泊酚效应浓度呈高度直线负相关[3]。所以，通过BIS监测，在实施ERCP的麻醉中维持BIS在40～65值、患者无体动、无知晓，也可以掌握丙泊酚的用量，使之更加精确。但在检查过程中发现，我们观察到BIS值的变化滞后于血压、心率等指标，有些患者意识处于足够深度抑制状态，但自主神经反射已经做出反应，BIS值才逐步升高的现象。麻醉药通过TCI可迅速靠近并达到预设浓度从而减少循环和呼吸抑制的风险，使患者的循环和呼吸不因药物浓度过度改变而波动，可控性更强，用于老年人麻醉给药更为安全。根据相关文献[4,5]，结合老年人的生理药理特点，本研究选择丙泊酚效应室靶浓度（4.0μg /mL），复合瑞芬太尼效应室靶浓度1.5ng/mL 靶控输注，行ERCP术的麻醉。由于靶控输注是采用人群的平均药代动力学参数，在应用于个体时，误差可达30%[6]。因此根据术中及监测数值的变化要适当调整效应室靶浓度。

ERCP的麻醉主要有：①表面麻醉，②表面麻醉清醒镇静③气管插管全麻。气管插管全麻术前准备时间长，术后需复苏拔管，不利于快速检查，且机械控制呼吸有造成肺部损伤的潜在风险[7]。本次实验采用表面麻醉与静脉全麻作为比较。A组开始时（T1）及术中（T2）与术前（T0）比较血压和心率都有一定升高，且术中还有心律失常的发生，主要是患者的紧张及疼痛不适刺激造成血中儿茶酚胺等物质的释放，造成血流动力学波动，增加了对循环和心血管系统的影响，增大老年患者ERCP术中风险；B组开始时（T1）与术前（T0）比较血压（SBP）及 SpO2有一定程度的下降，是由于丙泊酚对心血管一定的抑制所用所致的，与瑞芬太尼合用个别患者有一过性呼吸抑制，但SBP、DBP、HR、SpO2平均值均在正常范围内，无出现心律失常的不良事件，丙泊酚是广泛应用于临床的静脉麻醉药，具有起效快、时效短、恢复迅速的特性，注意监护及时处理较为安全。瑞芬太尼具有镇痛效能强，超短的半衰期清除快，无蓄积，适合靶控输注（TCI）给药。双靶控输注用于老年人ERCP 术麻醉，对心血管系统及呼吸影响较小，术中有良好的镇静镇痛，清醒迅速，较为安全。

实际发现两组患者满意度有很大的区别。A组不良反应多，特别是曾经接受过静脉麻醉行内窥镜检查的患者，都要求再次使用静脉麻醉。B组满意率达100%。有数例拟行表面麻醉的患者因恐惧或不能耐受而要求改用静脉麻醉。

总之在ERCP术中与术者密切配合，在BIS监测下，丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉是安全有效的，对老年人、高血压或心血管疾病的患者更为有利。

[1]Drummond JC.Monitoring depth of anesthesia:with emphasis on the application of the bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall[J].Anesthesiology,2000,93(3):876-882.

[2]高元平,徐莉,王影琴,等.胃镜检查诱发心脏猝死一例[J].中华消化内镜杂志,2006,23(2): 93.

[3]何绍旋,张芝芳,胥建党,等.脑电双频指数用于门诊无痈内镜检查的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2005,20(3):442-444.

[4]刘芳,徐志鹏,岳云,等.靶控输注异丙酚意识消失时血浆和效应室靶浓度的EC50与脑电双频普指数的关系——多中心大样本临床研究[J].中华麻醉学杂志,2007,27(4): 324-327.

[5]Haenggi M,Ypparila H,Takala J,et al.Measuring depth of sedation with auditory evoked potentials during controlledinfusion of propofol and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesth Analg,2004,99(6): 1728-1736.

[6]Schttler J,Kloos S,Schwdden H,et al.Total,intravenous anaesthesia with porpofol and affentanil by computer-assisted infusion[J].Anaesthcsia,1988,43(5uppl): 2-7.

[7]Osborn IP,Cohen J,Soper RJ,et al.Laryngeal mask airway—a novel method of airway protection during ERCP: comparisonwith endotracheal intubation[J].Gastrointest Endosc,2002,56(1): 122-128.