不同手术方式治疗肝内胆管结石的疗效观察

孟 刚 刘锡庆

山东省安丘市人民医院肝胆血管外科，山东安丘 262100

不同手术方式治疗肝内胆管结石的疗效观察

孟 刚 刘锡庆

山东省安丘市人民医院肝胆血管外科，山东安丘 262100

目的 探讨不同手术方式治疗肝内胆管结石的临床效果。 方法 将115例肝内胆管结石患者随机分成实验组55例与对照组60例，两组患者均采用胆总管切开取石，实验组在此基础上切除病变肝段。比较观察实验组与对照组患者术后结石残留的发生率。结果 实验组结石残留的发生率为14.55%，对照组结石残留的发生率为61.67%，实验组结石残留率低于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 切除病变肝段或肝叶可以改善肝内胆管结石的临床治疗效果。

肝内胆管结石；肝叶；肝段；残余结石

虽然我国肝内胆管结石的发病率已经开始降低，但仍然是普外科的多发病，而且难以进行临床治疗，手术治疗以后复发及残留结石仍然是主要问题[1]。本文将本院2010年1月～2012年6月收治的肝内胆管结石患者115例随机分成实验组与对照组，实验组的切除范围包括病变肝段或肝叶，对照组切除范围不包括病变肝段或肝叶，总结出治疗肝内胆管结石的最佳外科手术方式，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共115例，其中，男52例，女63例，年龄为14～81 岁，平均（51.3±1.8）岁。 实验组 55 例，其中，男 24 例，女31 例，年龄 14～79 岁，平均（50.7±2.2）岁；左肝管结石 18 例，右肝管结石20例，左右肝管结石17例。对照组60例，其中，男 28 例，女 32 例，年龄为 17～81 岁，平均（51.9±1.4）岁；左肝管结石19例，右肝管结石17例，左右肝管结石24例。所有患者都于手术前经CT、MRI、磁共振胆管成像（MRCP）或B超确诊为肝内胆管结石，手术以后经胆道镜、T管造影或B超检查证实有结石残留。实验组与对照组一般临床资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

实验组的切除范围包括病变肝段或肝叶，其术式有：左肝外叶切除术，胆总管切开取石术+左肝外叶切除术+T管引流术，T管引流术+肝脏切开取石术或联合胆总管切开取石术，胆总管切开取石术+右肝后叶切除术+T管引流术。对照组切除范围不包括病变肝段或肝叶，其术式为T管引流术+胆总管切开取石术。在这些手术过程中，若探查时发现肝门部胆管或胆总管有严重狭窄，则要行适当的胆管整形。对于曾经做过胆肠引流的患者，手术过程中若发现Oddi括约肌功能正常，则要拆除胆肠吻合口[2]。手术中疑有胆总管下端或肝内胆管狭窄者，需要辅助术中取石，或者需要进行活检确定是否恶变时，手术中应加做胆道镜活检探查及取石术。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0运用χ2检验进行数据处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组结石残留的发生率为14.55%，对照组结石残留的发生率为61.67%，实验组明显低于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。说明切除病变肝段或肝叶，对于降低肝内胆管结石患者术后结石残留发生率的程度明显大于没有切除病变肝段或肝叶者。实验组与对照组治疗结果详见表1。

3 讨论

有文献报道，切除病变肝叶或肝段对于降低手术后结石残留及防止结石复发疗效明显优于其他手术方法。李绍强等[3]报道指出切除病变肝叶或肝段治疗肝内胆管结石的明显优势是切除了病变的胆管和结石，避免了手术后结石复发和病变胆管的癌变。所以，当患者的一般情况许可而且发生下列情况时，需要考虑切除肝叶或肝段：（1）结石仅局限在一个肝叶内；（2）存在结石的肝内胆管扩张或狭窄严重；（3）肝内胆管发生癌变；（4）相同位置发生了肝实质萎缩或肝脓肿。肝内胆管结石的治疗目的为引流残存的胆汁，打开手术后内镜探查处理的路径，切除病变的肝叶胆道。如今右肝后叶切除术及左肝外叶切除术为最常采用的治疗肝内胆管结石的肝叶切除术。

表1 实验组与对照组治疗结果比较（n）

在20世纪八九十年代，胆肠引流术曾一度被共认为是治疗肝内胆管结石的最佳方法。但是伴随着对Oddi括约肌功能认识的一步步深入，许多学者认为，在对肝内胆管结石患者进行治疗时要尽量保留Oddi括约肌的功能。付顺军等[4]报道指出胆肠引流术仅限于括约肌功能已破坏的患者。现在多将胆肠引流术当做感染病灶和胆管梗阻解除以后确保胆汁引流顺畅的方法，为一种合理的辅助治疗方法。如果吻合口以上的胆管梗阻仍然存在，就发挥不了该术式的作用，不合理地进行胆肠引流，反而会引起严重的并发症及胆道感染[5]。

肝内胆管结石的手术治疗原则为完全清除结石，缓解梗阻，切除病灶，顺畅引流[6]。使用肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石，不但能够切除感染病灶，还能够完全取出结石，明显降低结石残留率。肝叶或肝段切除术是唯一的可以一次性完成肝内胆管结石外科治疗四原则的根治手术，伴随外科技术的进一步发展，肝叶或肝段切除的成功率逐渐增加[7]。在本组研究中，实验组采用肝叶或肝段切除术，结石残留的发生率为14.55%，明显低于对照组的61.67%。说明切除病变肝段或肝叶对于降低肝内胆管结石患者术后结石残留发生率的程度明显大于没有切除病变肝段或肝叶者。

总之，对具有肝叶或肝段切除适应证的患者切除病变肝段或肝叶，在术后或术中应用纤维胆道镜，已成为外科治疗肝内胆管结石降低结石复发率及残留率的首选方法，值得在临床上推广应用。

[1]冯虎翼，孙科，刘作金.外科治疗198例肝内胆管结石[J].重庆医学，2009，38（10）：1221-1224.

[2]Pan GD，Yan LN.Liver transplantation for patients with hepatolithiasis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（3）：345.

[3]李绍强，梁力建，华赞鹏，等.双侧规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石[J].中山大学学报，2009，30（6）：780-783.

[4]付顺军，李绍强，梁力建.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（5）：325-327.

[5]乔鸥，胡平海，金焰.肝叶切除治疗肝内胆管结石147例[J].实用医学杂志，2011，27（20）：3677-3678.

[6]夏中平，李铮良.肝内胆管结石再手术原因浅析[J].实用医学杂志，2009，25（21）：3640-3641.

[7]麻承志.不同手术方式对肝胆管结石疗效的影响研究[J].中外医学研究，2011，9（35）：57-58.

Curative effect observation of different operation modes on intrahepatic bile duct stone

MENG Gang LIU Xiqing
Department of Hepatobiliary Vascular Surgery,Anqiu People′s Hospital in Shandong Province,Anqiu 262100,China

Objective To investigate the clinical effect of different operation modes on intrahepatic bile duct stone.Methods One hundred and fifteen cases of paitients with intrahepatic bile duct stone were randomly divided into the experimen tal group(n=55)and control group(n=60),all patients were taken operation with lithotomy of common bile duct,patients in experimental group were taken lobectomy of hepatic lobes or hepatic segments on base of lithotomy of common bile duct,rate of residual stones were contrasted between experimental group and control group.Results The rate of residual stones was 14.55%in the experimental group and was 61.67%in control group,the rate of residual stones was lower in experimental group than that of control group,the difference was statistical significance(P<0.05).Conclusion Cuting lesions of liver segment or lobe can improve the clinical therapeutic effect on intrahepatic bile duct stone.

Stones in intrahepatic bile duct;Liver lobe;Hepatic segment;Residual stones

R575

A

1674-4721（2012）11（a）-0055-02

2012-07-10 本文编辑：林利利）