托拉塞米治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿疗效观察

房向阳 付 尧 李洪娟

吉林大学中日联谊医院神经外二科，吉林长春 130031

托拉塞米治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿疗效观察

房向阳 付 尧 李洪娟

吉林大学中日联谊医院神经外二科，吉林长春 130031

目的 观察托拉塞米治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿的疗效。 方法 将26例创伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为两组，在给予相同常规综合治疗的同时，治疗组给予托拉塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，对照组给予呋塞米20 mg及20%甘露醇125 mL，两组均间隔6 h给药，7 d后逐渐减量。腰椎穿刺测量用药前后颅内压力变化情况，抽取静脉血送检电解质，及记录24 h尿量。 结果于疗程相同时间段，治疗组颅内压降低明显低于对照组，24 h尿量显著多于对照组；治疗组电解质紊乱发生率低于对照组。 结论 托拉塞米协同甘露醇治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿效果理想。

托拉塞米；呋塞米；脑水肿；创伤性蛛网膜下腔出血

创伤性蛛网膜下腔出血 （traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是临床常见病、多发病之一，也是外伤后加重继发脑损伤的重要因素之一。由于蛛网膜下腔残留的血液会释放大量自由基及5-羟色胺等血管活性物质，一方面会诱发血管痉挛，同时会改变血管壁的通透性，引起并加重脑水肿；在伤后初期存在脑水肿及颅内压升高。因此临床工作中选择适当的药物控制脑水肿尤为重要。笔者选用托拉塞米配合甘露醇治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿，效果显著，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年2月～2011年2月收治的26例tSAH患者，其中，男性15例，女性11例；年龄16～62岁，平均43.2岁；致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤6例，钝器打击伤5例，摔伤3例。伤后1～8 h内入院，伤后8 h GCS评分：3～8分1例；9～12分 14例，13～14分 11例。

1.2 纳入标准

（1）外伤史明确，头部CT提示蛛网膜下腔出血。（2）行腰椎穿刺，证实蛛网膜下腔出血者。

1.3 排除标准

（1）合并有脑内血肿或硬膜下、硬膜外血肿。（2）有脑疝征象。（3）严重心肺功能障碍者。（4）严重肝肾功能不全者。（5）严重的电解质紊乱者。（6）动脉瘤性蛛网膜下腔出血者。

1.4 分组

将所有患者随机分为治疗组和对照组，每组13例。两组在性别比率、年龄分布、GCS评分等方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.5 治疗方法

在常规综合治疗的基础上，治疗组给予托拉塞米（Torasemide，商品名：特苏尼；南京新港医药公司生产，批号20040702）20 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL静脉推注，每8小时1次，7 d后改为12 h 1次；同时给予20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，每8小时1次，7 d后改为12 h 1次，然后逐渐减量。对照组给予呋塞米20 mg，每8小时1次，静脉推注，20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，每8小时1次，7 d后改为12 h 1次，然后逐渐减量。

1.6 观察指标

疗程中取静脉血，送检肝肾功能、电解质等；记录每24小时液体出入量；每日或隔日腰椎穿刺测量颅内压力；观察有无心功能不全症状及体征；记录患者平均住院日。

1.7 统计学处理

统计分析方法使用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用Fisher确切概率法，计量资料采用t检验。设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电解质紊乱

治疗组2例发生电解质紊乱，对照组8例发生电解质紊乱。计算Fisher确切为0.041，P<0.05，提示治疗组与对照组之间的电解质紊乱发生率差异有统计学意义。具体见表1。

表1 两组患者电解质紊乱情况（n）

2.2 两组疗程中24 h尿量变化

治疗组及对照组于治疗开始首日尿量显著增加，随后维持在一基本稳定的水平。在疗程中各时间点，治疗组24 h平均尿量均高于对照组。具体见表2。

表2 两组24 h尿量变化情况（±s，mL）

表2 两组24 h尿量变化情况（±s，mL）

时间 治疗组 对照组治疗前第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天1 892±347 3 241±533 3 585±560 3 796±598 3 688±542 3 812±511 3 664±534 3 774±528 1 884±331 3 105±490 3 327±577 3 524±550 3 506±524 3 673±498 3 516±513 3 563±511

2.3 两组肾功能情况

治疗组与对照组均未发现肾功能异常。

2.4 两组疗程中相同时间段腰椎穿刺测得颅内压比较

于疗程中给药前、治疗第1天、治疗第3天、治疗第5天及第7天使用托拉塞米/呋塞米2 h后腰椎穿刺测量颅内压，具体见表3。以其平均颅内压绘制趋势图见图1。

3 讨论

3.1 创伤性蛛网膜下腔出血后脑水肿的机制

创伤性蛛网膜下腔出血时，局部血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，血浆外溢、聚集于脑细胞外间隙而形成血管性脑水肿，创伤后30 min开始，48～72 h达高峰。随着间质水肿的进展，脑细胞缺氧缺血，细胞内ATP减少，Na+-K+-ATP酶排钠障碍，水分大量进入细胞内，导致细胞毒性脑水肿。因细胞内钠蓄积而处于去极化状态的脑细胞，兴奋性增高，耗氧量增加，继而加重脑水肿，引起颅内压增高。临床上如处理不当可危及生命。后期蛛网膜下腔的残存血液崩解，过氧化物作用于蛛网膜下腔的血管，导致持续血管痉挛，脑乏氧，之后广泛脑水肿。如何控制tSAH后脑水肿是关系患者预后的关键因素之一。

表3 两组相同时间段腰椎穿刺测得颅内压情况（mm H2O）

3.2 传统的脱水方案选择及其与托拉塞米的比较

一直以来，20%甘露醇是临床上控制脑水肿应用较为广泛的药物，甘露醇为高渗性脱水剂，通过提高血浆渗透压而起到脱水作用。但在血脑屏障破坏的脑组织处，甘露醇通过血管进入病变脑组织，于病灶处形成浓度梯度，反而会加重脑组织水肿及影响后续甘露醇脱水效果，造成临床上所见的反弹现象。同时，因其渗透性脱水的特性，会在短时间内使血容量迅速增加，对循环系统负荷较大；且长期大剂量应用甘露醇较易导致肾功能障碍及电解质紊乱。在脑血管痉挛发生后，脑水肿愈加严重。

临床上在使用甘露醇的同时，多搭配使用利尿剂，使循环血量减少，组织水分逸出，并能使进入脑组织的钠盐减少，从而减轻脑水肿[1-2]。国内熊鹏举等[3]报道应用托拉塞米联合甘露醇治疗颅脑创伤后急性脑水肿，取得良好疗效，明显提高了治愈率，改善了预后。

托拉塞米是一新型的利尿脱水剂，为磺酰脲吡啶类利尿药，主要作用于肾小管髓袢升支，干扰肾小管细胞膜的载体转运系统，抑制 Na+、K+、Cl-的重吸收，使管腔液 NaCl的浓度增加，肾髓质间液的NaCl减少，渗透压梯度降低，从而干扰尿的浓缩过程，使尿Na+、Cl-和水的排泄增加。托拉塞米10 mg相当于20～40 mg呋塞米的作用，利尿作用较呋塞米更强[4-5]。

本研究显示，治疗组与对照组在疗程相同时间点，治疗组24 h尿量显著多于对照组，且治疗组电解质紊乱发生率低于对照组。均提示托拉塞米良好的耐受性及其较低的不良反应发生率。国内亦有报道称[2，6]，托拉塞米可平稳降低血管神经水肿，本研究中在治疗的相同阶段，治疗组的颅内压降低情况亦优于对照组，与报道相符。提示托拉塞米协同甘露醇对脑水肿的治疗优于呋塞米协同甘露醇[2-3，5-7]。

综上所述，脑水肿是创伤性蛛网膜下腔出血后必然出现的病理生理过程。托拉塞米协同甘露醇，能有效控制脑水肿，迅速降低颅内压力，肾功能损害、电解质紊乱发生率低，避免甘露醇的反弹现象，是临床中控制脑水肿较为安全、有效的治疗选择。

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[7]邹建洲，滕杰，丁小强，等.托拉塞米注射液治疗水肿性疾病安全性和利尿效果研究[J].中华肾脏病杂志，2005，21（2）：95-97.

Clinical observation on efficacy of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage

FANG Xiangyang FU Yao LI Hongjuan
The Second Neurosurgery Department,China-Japan Friendship Hospital Affiliated Jilin University,Changchun 130031,China

Objective To observe the effect of torasemide treating cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.Methods Twenty-six traumatic subarachnoid hemorrhage patients were randomly divided into two groups,given the same routine comprehensive treatment at the same time,the treatment group was given torasemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,control group given furosemide 20 mg and 20%mannitol 125 mL,two groups were interval 6 h to medicine,7 d after gradually decrement.Lumbar puncture measurement before and after drug intracranial pressure changed situation,extraction venous blood cleared electrolyte,and 24 h urine output was recorded.Results In the same time period of treatment,the treatment group was obviously lower compared the control group to reduce intracranial pressure,24 h urine significantly more than control group;The treatment group electrolyte disorder rate lower than those of the control group.Conclusion Torasemide has a good synergistic effect with mannitol in cure of cerebral edema after traumatic subarachnoid hemorrhage.

Torasemide;Furosemide;Cerebral edema;Traumatic subarachnoid hemorrhage

R743.35

A

1674-4721（2012）11（c）-0027-03

房向阳（1971-），男，吉林大学中日联谊医院神经外科主治医师。

2012-06-27 本文编辑：林利利）