深吸试验在膈膨出诊断及治疗中的作用

沈玉光 石珍亮 徐医军 韩洪利 卢喜科 孙大强 张 逊

膈膨出是指在膈肌完整、没有缺损的情况下出现的位置异常升高的病理改变。按病因可分为先天性膈膨出和获得性膈膨出。先天性膈膨出是由于膈肌发育异常所致，获得性膈膨出多是由于创伤、手术、肿瘤、炎症等引起的膈神经麻痹所致。病情轻者无明显症状，无需治疗。重者主要表现为呼吸困难（尤其是运动后呼吸困难）和端坐呼吸，其他表现包括胃肠道症状、心悸、心率失常等。手术是治疗膈膨出的常规方法。术前需要行深吸试验了解膈肌功能。关于深吸试验结果和手术治疗效果关系的报道不多。本研究回顾性分析2003年3月—2009年10月手术治疗的16例膈膨出患者资料，探讨膈肌折叠治疗效果及其与深吸试验结果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组患者年龄15～62岁，平均51.2岁，男12例，女4例，左侧11例，右侧5例。可能的病因：胸部外伤4例，其中2例交通事故，1例砸伤，1例高处坠落伤；肺结核1例；颈部手术史1例，心脏手术史2例，胸腔手术史1例；病因不明7例，否认外伤、手术史、感染史。全组患者均有不同程度的胸闷、气短症状，其中4例有胃肠道症状，3例有心悸、心律失常表现。排除有严重的慢性阻塞性肺病及怀疑肺部有恶性病变的患者。全组患者的症状期均超过1年，经休息、吸氧、呼吸锻炼等保守治疗1年以上，效果差。

1.2 X线检查 胸部X线片显示膈肌均有不同程度的抬高，见图1。严重者膈肌达到主动脉弓水平，纵隔向健侧移位。全组患者术前透视下行深吸试验，观察膈肌活动情况，其中10例深吸试验阳性（深吸气时患侧膈肌出现矛盾运动），为阳性组。另外6例为阴性组。

1.3 呼吸困难指数（dyspnoea index，DI）、肺功能和血气分析检查 手术前和术后1个月，根据美国胸科医师协会（ATS）呼吸困难划分标准对患者评分[1]，同时行肺功能和动脉血气分析检查。

1.4 手术方法 全麻后单肺通气，经第7肋间后外侧切口开胸手术行膈肌折叠术。术中可见膈肌菲薄、松弛，极易提起，见图2。不切开膈肌，使用带垫片的、不可吸收缝线间断褥式缝合膈肌，根据膈肌松弛情况决定缝合针数直到膈肌张力适度为止。再在膈肌上覆盖涤纶补片间断缝合加固。常规加固食管裂孔，放置胸管引流。

Figure 1 Chest X ray showing raised left hemidiaphragm and dextroposition of the heart图1 左侧膈肌明显升高，心脏右移

Figure 2 Picture showing that the slack-diaphragm is taken up easily图2 膈肌明显松弛，可被轻易提起

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，手术前后各指标均数比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况 16例患者术后呼吸困难症状均有不同程度的改善。术后复查胸片可见膈肌位置恢复正常，见图3。4例有胃肠道症状的术后症状基本消失。3例有心律失常的患者症状明显减轻。2例术后胸腔引流管拔除时间较长，分别为9 d和13 d。1例术后并发食管裂孔疝，无手术死亡患者。

Figure 3 Chest X ray showing the normal position of the left hemidiaphragm after operation图3 术后膈肌位置恢复正常

2.2 2组手术前后各指标对比结果 阳性组手术后各指标明显改善（P<0.01）。阴性组除动脉血氧分压[p（O2）]手术后改善外（P<0.05），其他指标未见明显改善（P>0.05），见表1。

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2组手术前后各观察指标结果 （±s）

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2组手术前后各观察指标结果 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

DI p（O2）组别n t手术后1.30±0.48 2.00±0.63 10 6阳性组阴性组手术前2.70±0.67 2.50±0.84 t 6.33**2.24手术前72.71±6.90 76.93±6.10手术后85.22±6.62 81.00±7.92 4.49**3.40*组别 n 肺活量（VC） 第1秒用力肺活量（FEV1）t阳性组阴性组10 6手术前2.24±0.25 2.45±0.56手术后2.70±0.38 2.62±0.65 t 5.09**2.14手术前1.47±0.43 1.91±0.30手术后1.68±0.36 2.18±0.31 6.59**1.56

3 讨论

真性膈膨出是膈肌先天性的发育异常，膈肌纤维完全或者部分缺失，但胸腹膜保持完整性[2]。获得性膈膨出又称为膈神经麻痹、膈肌麻痹，其发病率比先天性膈膨出高。深吸试验是诊断膈膨出的常规检查，目的是观察膈肌是否有矛盾运动。但其结果不能反映膈膨出是否为先天性的膈肌麻痹。有10%的获得性膈肌膨出（膈神经麻痹）患者并不出现膈肌矛盾运动[3]，同样先天性膈膨出可以出现膈肌矛盾运动[4]，也可以不出现矛盾运动[5]。因此，矛盾运动的出现只是说明膈肌功能已经严重受损或者完全丧失。

临床实践中，先天和后天膈膨出表现、手术治疗方法相同，有些膈膨出的病史很长，几年甚至几十年，很难确定膈膨出究竟是先天性或是后天性。因此，笔者认为区别膈膨出是否先天的实际意义不大，重点是了解膈肌功能。早期膈膨出膈肌虽薄弱但仍稳定，晚期膈膨出膈肌松弛、无力，肌纤维由纤维膜替代，出现矛盾运动，导致严重的呼吸功能障碍。

经胸膈肌折叠术是治疗膈膨出的经典术式。目的是加固膈肌，减轻矛盾运动、减轻对肺和心脏的压迫。膈肌折叠术只适用有症状的患者，单纯膈膨出不必手术，但在特殊情况下，手术态度要积极。段志金等[6]报道1例左侧膈膨出患者，无症状，但是由于纵隔移位明显，导致心脏骤停猝死。陈登峰等[7]报道1例女性患者，因妊娠呕吐使本已薄弱的膈肌破裂而死亡。

膈肌折叠术的手术并发症主要有：肺炎、胸腔积液、腹部脏器损伤等[8]。本组手术患者未出现上述并发症，有2例胸腔引流管拔管延迟。本组有1例术后出现食管裂孔疝，为此，笔者的经验是折叠后的膈肌松紧度要适中，并常规加固食管裂孔。

膈肌折叠术的效果仍有争议。有研究显示术后肺功能多项指标无明显改善[9]，也有手术效果明显的[10]。本研究显示，对有膈肌矛盾运动的患者，手术效果明显。因此，深吸试验对于膈肌折叠术术后效果有预测价值，有实用的临床意义。

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